多次PCI支架置入術(shù)的影響因素分析及對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的影響

楊 穎 張曉巖 馬金玲 康宙清

（遼寧省金秋醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110015）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary i ntervention，PCI）以其安全性高、微創(chuàng)、療程短等優(yōu)點(diǎn)成為治療冠心病的主要方法。但是，PCI僅能局限改善血流動(dòng)力學(xué)，不能阻止動(dòng)脈粥樣硬化的病理進(jìn)程，由于危險(xiǎn)因素持續(xù)存在，一部分患者經(jīng)PCI治療后一段時(shí)間會(huì)再次行PCI術(shù)[1]。且PCI支架置入次數(shù)與患者術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)系也正逐漸受到人們的關(guān)注。生活質(zhì)量（QOL）是指患者對(duì)自己身體狀態(tài)、心理功能、社會(huì)功能以及個(gè)人整體情形的一種體驗(yàn)，并且作為新一代健康評(píng)價(jià)指標(biāo)正逐漸被廣泛接受[2-3]。由于PCI患者術(shù)后生活質(zhì)量存在很大差異性，急需得到關(guān)注和針對(duì)性的改善，且目前關(guān)于置入次數(shù)對(duì)PCI術(shù)后患者生活質(zhì)量影響的研究相對(duì)較少，因此，本研究旨在分析多次PCI支架置入次數(shù)可能存在的影響因素，以及對(duì)生活質(zhì)量的影響，為后期干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月至2018年12月行PCI患者267例為研究對(duì)象。其中男159例，女108例，年齡20～73歲，平均年齡（50.13±8.52）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥18歲。②PCI支架植入術(shù)后患者。③患者知情同意且自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神類(lèi)疾病或認(rèn)知功能障礙者。②非手術(shù)冠心病、非手術(shù)急性心肌梗死患者。③PCI術(shù)藥物球囊治療患者。④合并惡性腫瘤等其他嚴(yán)重疾病者。按照PCI支架植入次數(shù)分為單次組（196例，PCI支架置入術(shù)僅1次）與多次組（71例，PCI支架置入術(shù)＞1次）。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者根據(jù)研究目的，通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和臨床病例資料及咨詢(xún)專(zhuān)家自行設(shè)計(jì)而成，包括：人口學(xué)特征（年齡、性別、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用類(lèi)別）和影響PCI支架置入次數(shù)的相關(guān)因素（既往史、冠狀動(dòng)脈病變個(gè)數(shù)、合并疾病個(gè)數(shù)、支架數(shù)目、發(fā)生不良心血管事件）。

1.2.2 生活質(zhì)量評(píng)估 采用中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志編委會(huì)2008年修訂的《中國(guó)心血管病人生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷（CQQC）》[4]評(píng)估患者的生活質(zhì)量情況。該問(wèn)卷包括6項(xiàng)24個(gè)問(wèn)題：第1項(xiàng)體力（包括體力狀況和有無(wú)參加康復(fù)運(yùn)動(dòng)）；第2項(xiàng)病情（包括心絞痛、心悸、呼吸困難、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、生死觀）；第3項(xiàng)醫(yī)療狀況（包括對(duì)治療醫(yī)務(wù)人員的滿意度）；第4項(xiàng)一般生活（包括飲食、睡眠、自我感覺(jué)、娛樂(lè)、性生活）；第5項(xiàng)社會(huì)、心理狀況（包括抑郁、焦慮、記憶力、智力、生活信心、親人關(guān)系、夫妻關(guān)系）；第6項(xiàng)工作狀況（包括工作能力，人際關(guān)系）。量表得分范圍0～154分，0分指所有限制都出現(xiàn)，154分指所有限制都沒(méi)有發(fā)生，但是這兩個(gè)極端分值并不意味著完全健康或死亡。Cronbach's α=0.91，各亞組Cronbach's α≥0.76，目前臨床應(yīng)用多年，具有較好的信度效度[4]。分別于術(shù)后1年、術(shù)后2年、術(shù)后3年做門(mén)診回訪調(diào)查，評(píng)估患者的生活質(zhì)量情況。

1.3 調(diào)查實(shí)施 本研究采用量表問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)患者進(jìn)行隨訪調(diào)查。由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士運(yùn)用規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的語(yǔ)言對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者闡述調(diào)查目的和意義，協(xié)助患者完成問(wèn)卷調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷267份，回收267份，回收有效率100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）描述，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示。分別采用t檢驗(yàn)、單因素方差分析，并通過(guò)單因素、多因素分析影響PCI支架置入次數(shù)的相關(guān)因素，當(dāng)P＜0.05表示差異有顯著性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影響患者PCI支架置入次數(shù)的單因素分析 兩組在既往史有心力衰竭與心肌梗死、冠狀動(dòng)脈病變個(gè)數(shù)、合并疾病個(gè)數(shù)、支架數(shù)目以及發(fā)生心力衰竭、心絞痛、急性心肌梗死的不良心血管事件方面有顯著差異（P＜0.05）。而年齡、性別、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用類(lèi)別兩組比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 影響患者PCI支架置入次數(shù)的相關(guān)因素分析（分，±s）

表1 影響患者PCI支架置入次數(shù)的相關(guān)因素分析（分，±s）

調(diào)查指標(biāo) 單次組(n=196) 多次組(n=71) t/χ2值 P值年齡(歲,images/BZ_15_1462_565_1481_610.png±s) 60.29±8.41 60.27±8.55 1.024 0.316性別(男) 121(61.73%) 46(64.79) 0.087 1.543文化程度 文盲 20(10.20) 9(12.67) 1.558 0.211小學(xué)至初中 25(12.76) 11(15.49)高中 31(15.82) 16(22.54)大學(xué)及以上 120(61.22) 35(49.30)醫(yī)療費(fèi)用類(lèi)別 自費(fèi) 137(69.90) 51(71.83) 1.604 0.137醫(yī)保 59(30.10) 20(28.17)既往史心力衰竭 是 57(29.08) 44(61.98) 3.286 0.009心肌梗死 是 50(25.51) 46(64.79) 4.115 0.001冠狀動(dòng)脈病變個(gè)數(shù)(支) 1 115(58.67) 21(29.58) 5.103 ＜0.001 2 50(25.51) 8(11.27)≥3 31(15.82) 42(59.15)合并疾病個(gè)數(shù)(個(gè)) 1 115(58.67) 20(28.17) 5.649 ＜0.001 2～4 54(27.55) 12(16.90)5～7 27(13.78) 39(54.93)支架數(shù)目(個(gè)) 1 97(49.49) 3(4.23) 4.206 ＜0.001 2 78(39.80) 26(36.62)3 21(10.71) 23(32.39)≥4 0 19(26.76)

發(fā)生不良心血管事件心力衰竭 是 41(20.92) 34(47.89) 6.118 ＜0.001心絞痛 是 56(28.57) 36(50.70) 6.503 ＜0.001急性心肌梗死 是 45(22.96) 39(54.93) 7.591 ＜0.001

2.2 影響PCI支架置入次數(shù)的多因素分析 以PCI支架置入次數(shù)為因變量（0=1次，1=大于1次），以表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，自變量賦值方式見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，支架數(shù)目、急性心肌梗死、心絞痛、合并疾病個(gè)數(shù)是影響PCI支架置入次數(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 PCI支架置入次數(shù)影響因素的自變量賦值表

表3 影響PCI支架置入次數(shù)的多因素logistic回歸分析

2.3 PCI支架置入術(shù)后不同隨訪時(shí)間生活質(zhì)量評(píng)估 組內(nèi)比較：兩組患者隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)生活質(zhì)量評(píng)分均下降，但僅在一般生活、醫(yī)療狀況、社會(huì)心理狀況維度上有顯著差異（P＜0.05）。組間比較：術(shù)后1年、術(shù)后2年、術(shù)后3年單次組生活質(zhì)量總分及各維度評(píng)分均高于多次組，差異有顯著性（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 PCI支架置入術(shù)后不同隨訪時(shí)間生活質(zhì)量總分及各維度評(píng)分比較（分，±s）

表4 PCI支架置入術(shù)后不同隨訪時(shí)間生活質(zhì)量總分及各維度評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 總分 一般生活 醫(yī)療狀況 社會(huì)心理狀況 體力狀況 病情 工作狀況單次組 196術(shù)后1年 72.66±16.92 10.77±3.01 5.45±0.88 21.36±4.67 12.00±6.58 34.54±8.85 2.30±0.58術(shù)后2年 68.60±15.44 9.44±3.19 6.09±1.69 19.91±4.07 12.22±5.99 28.15±3.95 2.69±0.38術(shù)后3年 67.37±18.19 9.30±3.30 5.81±0.48 18.53±5.14 11.51±7.00 25.25±4.95 1.61±0.23 F值 2.730 4.256 8.502 9.504 0.157 0.679 1.605 P值 0.067 0.014 0.000 0.000 0.855 0.508 0.203多次組 71術(shù)后1年 60.13±14.11 8.23±2.75 5.06±0.79 18.33±3.18 11.03±6.03 25.05±6.11 2.12±0.22術(shù)后2年 51.02±11.03 6.05±1.01 4.57±0.62 16.20±3.00 10.34±5.78 20.23±6.03 2.03±0.20術(shù)后3年 50.01±10.69 5.18±0.99 4.11±0.58 15.27±3.11 9.88±5.11 19.21±5.96 2.00±0.18 F值 2.611 4.336 7.015 7.324 0.213 0.703 1.723 P值 0.098 0.010 0.000 0.000 0.608 0.493 0.199

3 討 論

3.1 PCI支架置入術(shù)后影響因素分析 經(jīng)多因素logistic回歸分析顯示，支架數(shù)目、急性心肌梗死、心絞痛、合并疾病個(gè)數(shù)是影響患者PCI支架置入次數(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示PCI術(shù)后再次發(fā)生急性心肌梗死、心絞痛時(shí)由于冠狀動(dòng)脈的狹窄、閉塞導(dǎo)致心肌缺血壞死。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，PCI作為冠心病治療的有效方法，可以及時(shí)、有效地開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈（infarct related artery，IRA），使梗死區(qū)心肌得到有效再灌注，從而挽救瀕死心肌，減輕梗死后心肌重塑，改善患者預(yù)后。再灌注治療中，PCI相對(duì)于溶栓療法及緊急冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)而言，可以更有效的開(kāi)通IRA，改善心肌血供[5]。本研究顯示，多次組3年間置入支架數(shù)目＞1個(gè)所占百分比為95.77%（68/71），明顯高于單次組的50.51%（99/196），提示PCI支架遠(yuǎn)期事件主要是由支架內(nèi)再狹窄（ISR）和支架內(nèi)血栓（ST）兩大原因所致。有研究顯示，PCI支架置入數(shù)目與PCI支架置入次數(shù)呈正相關(guān)（P＜0.05），隨著支架數(shù)目的增多，支架內(nèi)再狹窄（ISR）和支架內(nèi)血栓（ST）發(fā)生率也增加。多個(gè)支架的植入增加了支架網(wǎng)絲和血管壁的接觸總面積，并且對(duì)血管內(nèi)膜產(chǎn)生了更大損傷，從而導(dǎo)致新生內(nèi)膜增殖，平滑肌細(xì)胞的遷移，支架內(nèi)新生粥樣斑塊的可能性增加，使ISR的發(fā)生增加[5]。臨床上對(duì)于分叉病變處理，多采用雙支架植入技術(shù)，會(huì)存在兩層甚至多層的支架重疊區(qū)，這些勢(shì)必會(huì)對(duì)局部血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生巨大的影響，從而增加再狹窄的發(fā)生率[7]。本研究顯示，多次組中合并疾病數(shù)＞1個(gè)所占百分比為71.83%（51/71），明顯高于單次組的41.33%（81/196），可能是因?yàn)殡S著年齡的增大，患者的生理功能逐漸退化、對(duì)環(huán)境變化的適應(yīng)能力減弱，同時(shí)軀體的受限程度加重，中老年冠心病患者的介入治療雖然即刻成功率高，但由于病變多，難度大，合并癥多，使得住院期間及遠(yuǎn)期主要心臟不良事件發(fā)生率較年輕冠心病患者高[8]。因此，老年冠心病患者合并多種疾病時(shí)，術(shù)者多采用分次、擇期手術(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高術(shù)后生活質(zhì)量。

3.2 PCI支架置入術(shù)后不同隨訪時(shí)間生活質(zhì)量評(píng)估分析 一般生活是指院外患者隨著術(shù)后時(shí)間推延，在無(wú)醫(yī)務(wù)人員的持續(xù)跟蹤指導(dǎo)下，患者對(duì)醫(yī)護(hù)的囑咐逐漸淡忘，遵醫(yī)行為逐漸變差[9]。未建立或強(qiáng)化健康的行為方式，導(dǎo)致進(jìn)食過(guò)少，睡眠質(zhì)量差，影響患者精神心理狀態(tài)，自覺(jué)健康不佳，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，社會(huì)活動(dòng)減少，人際交流溝通延遲、障礙，降低術(shù)后生活質(zhì)量。醫(yī)療狀況，術(shù)后單純、短時(shí)間的語(yǔ)言宣教，使得患者在出院后一定時(shí)間內(nèi)能保持較高水平的依從性。如合理搭配飲食、合理運(yùn)動(dòng)、按時(shí)服藥、避免不良習(xí)慣，但術(shù)后遠(yuǎn)期的二級(jí)預(yù)防干預(yù)策略并未落實(shí)到位，同時(shí)對(duì)術(shù)后患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量關(guān)注度不夠。患者因缺乏與醫(yī)務(wù)人員的有效溝通、隨診而造成自我約束下降，阻斷了患者隨訪期間出現(xiàn)并發(fā)癥給予迅速解決的優(yōu)勢(shì)，從而降低術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[10-11]。社會(huì)心理狀況，社會(huì)家庭支持與PCI術(shù)后生活質(zhì)量密切相關(guān)，不同家庭社會(huì)支持患者的臨床預(yù)后相似，但低社會(huì)家庭支持者通常有更高的再住院率和較低的生活質(zhì)量。有研究表明，患者術(shù)后的抑郁焦慮狀態(tài)會(huì)提高急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者病死率近1倍[12]，心絞痛頻繁發(fā)作以及發(fā)生不良心血管事件會(huì)降低術(shù)后遠(yuǎn)期生活、生存質(zhì)量。本研究結(jié)果提示，兩組患者隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)生活質(zhì)量評(píng)分均下降，但僅在一般生活、醫(yī)療狀況、社會(huì)心理狀況維度上有顯著差異（P＜0.05）。術(shù)后1年、術(shù)后2年、術(shù)后3年單次組生活質(zhì)量總分及各維度評(píng)分均高于多次組，差異有顯著性（P＜0.05）。提示多次組患者的生活質(zhì)量明顯較單次組差。因此，針對(duì)如何提高PCI支架多次置入患者的生活質(zhì)量就顯得尤為重要。通過(guò)本研究分析，可采取如下干預(yù)策略：多次的冠狀動(dòng)脈介入治療與患者術(shù)后生活質(zhì)量成負(fù)相關(guān)，醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)降低支架的再次置入率，盡可能地改變患者生活習(xí)慣，針對(duì)不同患者給予個(gè)案護(hù)理并制定監(jiān)控指標(biāo)，去除危險(xiǎn)因素的持續(xù)作用，指導(dǎo)患者的風(fēng)險(xiǎn)健康意識(shí)。對(duì)于高齡自我照顧患者，出院后可通過(guò)電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)微信視頻、向其子女了解患者院外情況等方式，指導(dǎo)患者科學(xué)飲食，規(guī)律服藥，定時(shí)隨診，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。患者出院后指導(dǎo)其密切觀察自身變化，若出現(xiàn)不適立即入院就診。指導(dǎo)患者堅(jiān)持長(zhǎng)期進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如太極拳、慢跑等，以增強(qiáng)患者心肌功能提高生活質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員落實(shí)二級(jí)預(yù)防策略，定期組織PCI術(shù)后患者參加心臟康復(fù)健康知識(shí)講座，語(yǔ)言通俗易懂，適應(yīng)文化程度偏低患者，目的是提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及自我護(hù)理能力。延續(xù)護(hù)理服務(wù)，通過(guò)電話、微信、隨診、訪視等方式跟蹤患者術(shù)后居家生活模式，社會(huì)適應(yīng)及心理情緒狀況，為及時(shí)處理突發(fā)不良事件提供一定優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，醫(yī)療的重要宗旨就是提高患者的生活質(zhì)量[13]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療能明顯改善患者生活質(zhì)量，但多次的PCI支架置入術(shù)會(huì)降低患者術(shù)后的生活質(zhì)量，同時(shí)受諸多因素影響，居家生活、社會(huì)心理活動(dòng)、醫(yī)療服務(wù)方面存在差異性且有待改善修正。但值得醫(yī)務(wù)人員注意的是，降低PCI支架置入率、再入院率、醫(yī)療費(fèi)用支出以及提高患者的生活質(zhì)量，是強(qiáng)化PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防管理的重點(diǎn)，因此需針對(duì)個(gè)體差異及相關(guān)影響因素采取有效的干預(yù)措施。