ERAS護(hù)理對短段型先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后恢復(fù)的影響

莊軍霞 鄭巧麗 許莉莉 張雅絲 康惠蓉

（泉州市婦幼保健院?兒童醫(yī)院，福建 泉州 362000）

兒童短段型先天性巨結(jié)腸是一種嚴(yán)重的先天性畸形疾病，是由于結(jié)腸缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞引起的腸管功能性障礙，臨床表現(xiàn)為排便困難、糞便瘀滯，嚴(yán)重威脅患兒生命[1]。目前臨床上常采用手術(shù)治療以根治疾病，但患兒年齡較小，不能主動配合治療等因素，對治療方案的推進(jìn)造成一定影響，且部分家長因疾病知識掌握不足，缺乏專業(yè)的安撫方式，對患兒的干預(yù)有限，對患兒術(shù)后恢復(fù)造成了嚴(yán)重影響[2-3]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）以循證醫(yī)學(xué)為理論依據(jù)，對原有護(hù)理方式、護(hù)理路徑、護(hù)理細(xì)則進(jìn)行優(yōu)化，整合資源，結(jié)合實(shí)際制訂全方位、針對化、高效的護(hù)理方案，以提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)患兒恢復(fù)進(jìn)程[4-5]。本研究旨在分析ERAS護(hù)理對短段型先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年6月至2021年6月短段型先天性巨結(jié)腸患兒60例，根據(jù)入院順序不同分為對照組、觀察組各30例。對照組男16例，女14例，年齡5個月～5歲，平均年齡（2.49±0.42）歲；觀察組男17例，女13例，年齡4個月～5歲，平均年齡（2.53±0.48）歲。所有患兒的臨床資料完整，均在知情同意書上簽字，且所有患兒的臨床資料遞交倫理委員會審核并獲得批準(zhǔn)，兩組患兒一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒經(jīng)腹部CT、鋇灌腸檢查確診為短段型先天性巨結(jié)腸；符合手術(shù)指征；患兒家長對護(hù)理方案知情，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重感染者；合并重要器官功能障礙者；合并凝血、免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法 兩組患兒均接受手術(shù)治療，護(hù)理6個月。

1.3.1 對照組 患兒給予常規(guī)護(hù)理，包括：①術(shù)前（入院時）：給予患兒家長口頭宣教，講解疾病、手術(shù)治療以及患兒護(hù)理相關(guān)知識；指導(dǎo)家長協(xié)助患兒完成各項(xiàng)檢查、術(shù)前禁食、灌腸等準(zhǔn)備工作，術(shù)前準(zhǔn)備需均在醫(yī)院進(jìn)行；門診大廳、病房、手術(shù)室等區(qū)域保持整潔、干凈，溫度維持在24～26 ℃，濕度維持在60%～70%，每日早晚1次進(jìn)行全面消毒。②術(shù)后：實(shí)時監(jiān)測患兒體溫等體征，避免大幅度波動；指導(dǎo)患兒家長為患兒進(jìn)行飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，禁食生冷、刺激、難吸收的食物，多食高營養(yǎng)、易吸收的食物。③院外：兩周1次電話隨訪，了解患兒病情恢復(fù)情況，給予建議和指導(dǎo)。

1.3.2 觀察組 患兒在對照組基礎(chǔ)上給予ERAS護(hù)理。

1.3.2.1 成立ERAS護(hù)理小組 小組成員由1名主治醫(yī)師、1名專業(yè)營養(yǎng)師、1名專業(yè)康復(fù)醫(yī)師、6名護(hù)理人員組成，小組成員均參加ERAS理念培訓(xùn)，熟練掌握ERAS原理、宗旨、操作具體流程，考核合格后開展護(hù)理工作；建立微信學(xué)術(shù)群，護(hù)理人員每周在群里匯報護(hù)理工作中遇到的問題，疑難問題由小組成員在會議上協(xié)商解決。

1.3.2.2 強(qiáng)化家長健康宣教 ①知識手冊。于患兒入院時，向其家長發(fā)放知識手冊，囑咐家長閱讀手冊內(nèi)容，并結(jié)合手冊內(nèi)容對照患兒的臨床癥狀，進(jìn)行初步病情自評，同時標(biāo)注重點(diǎn)和難點(diǎn)。②針對性講解。結(jié)合患兒的具體病癥，在患兒入院后的不同時間點(diǎn)進(jìn)行健康知識講解。a.入院時結(jié)合患兒臨床病癥，側(cè)重講解疾病發(fā)病機(jī)制、治療方式、原理以及術(shù)前各項(xiàng)檢查目的，幫助患兒家長明確治療的重要性和安全性，同時安撫家長情緒。b.術(shù)后講解護(hù)理的注意事項(xiàng)，幫助家長明確健康生活習(xí)慣的重要性。c.出院時重點(diǎn)講解病灶清潔、飲食、活動等日常生活注意事項(xiàng)。③座談會。護(hù)理人員每周組織一次座談會，邀請相似病情的患兒家長參與會議，引導(dǎo)病情恢復(fù)良好的家長分享有效育兒方式和治療經(jīng)驗(yàn)；鼓勵患兒家長間建立溝通，相互交流照護(hù)孩子的經(jīng)驗(yàn)。

1.3.2.3 心理干預(yù) ①安撫家長情緒：通過針對性健康知識講解，讓家長明白疾病救治成功的概率很高，讓患兒家長明白自己承擔(dān)著照顧者的角色。②醫(yī)護(hù)人員對患兒情緒進(jìn)行安撫：a.給予患兒經(jīng)過消毒的干凈玩具；根據(jù)患兒接受程度，可一邊講故事一邊進(jìn)行診斷，通過轉(zhuǎn)移患兒注意力的方式平復(fù)患兒哭鬧情緒。b.醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)家長對患兒進(jìn)行安撫，尤其是對月齡較小的患兒，指導(dǎo)家長可將患兒靠在肩上，輕輕拍打患兒背部，同時給予積極的語言安慰；有一定認(rèn)知能力的患兒，家長可談?wù)摶純焊信d趣的事情，通過聊天或觀看喜歡的視頻等方式調(diào)節(jié)患兒情緒。

1.3.2.4 術(shù)前準(zhǔn)備 ①高效檢查路徑。護(hù)理人員結(jié)合患兒家長時間，與檢查科人員提前溝通，合理安排灌腸等相關(guān)術(shù)前檢查流程，幫助患兒在短時間內(nèi)完成檢查，盡可能節(jié)省患兒及家長等待時間。②灌腸準(zhǔn)備。護(hù)理人員將檢查結(jié)果匯報給小組，由小組成員協(xié)商確定術(shù)前灌腸方式，對于月齡較小的患兒，需延長灌腸持續(xù)時間，指導(dǎo)患兒家長學(xué)習(xí)灌腸方式，結(jié)合患兒家長意愿以及獨(dú)立灌腸操作的掌握情況，可同意家長居家進(jìn)行灌腸清潔，術(shù)前3 d提醒家長入院進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)理人員在專門灌腸室進(jìn)行操作，先刺激患兒肛門自行排便，后使用軟管進(jìn)行灌腸清潔，結(jié)束后采用甲硝唑保留灌腸。③飲食準(zhǔn)備。術(shù)前3 d起保持低渣飲食；術(shù)前8 h禁止飲食；術(shù)前2 h禁飲水，靜脈滴注5%葡萄糖注射液；術(shù)前1 h留置管道。④全程陪護(hù)。手術(shù)當(dāng)天護(hù)理人員全程陪護(hù)患兒進(jìn)出手術(shù)室，家長可在患兒進(jìn)行基礎(chǔ)麻醉時陪護(hù)左右，待患兒進(jìn)入睡眠狀態(tài)后，入手術(shù)室接受治療。

1.3.2.5 舒適護(hù)理 ①環(huán)境：保持病房環(huán)境溫濕適度，用柔軟的毯子包裹患兒，患兒可采用非進(jìn)食性吸吮或家長撫摸的方式增加安全感；病房循環(huán)播放柔和音樂。②體位：術(shù)后護(hù)理人員協(xié)助患兒墊高臀部，采用“蛙式仰臥法”休息；將患兒放置于便攜式搖籃，采用機(jī)械晃動提高患兒舒適度。③鎮(zhèn)痛管理：術(shù)后24 h內(nèi)，每隔1 h進(jìn)行1次評估，根據(jù)兒童疼痛行為（FLACC）評分給予相應(yīng)護(hù)理。a.FLACC評分小于3分，可通過允許患兒吸吮棒棒糖和患兒互動等非藥物鎮(zhèn)痛方式進(jìn)行干預(yù)。b.FLACC評分3分及以上，匯報醫(yī)師進(jìn)行藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)。④管道管理：管道拔除遵循盡早拔除的原則，根據(jù)患兒病情逐步拔除尿管、肛管，待肛門排氣后拔除胃管，同時做好傷口清潔工作，防止感染，適當(dāng)涂抹潤膚霜，防止皮膚干燥。

1.3.2.6 營養(yǎng)支持護(hù)理 ①腸外營養(yǎng)：采用外周靜脈滴注腸外營養(yǎng)液方式給予患兒營養(yǎng)支持，腸外營養(yǎng)液中包含葡萄糖、中場鏈脂肪乳、維生素、電解質(zhì)、微量元素等多種營養(yǎng)物質(zhì)。根據(jù)患兒年齡、體質(zhì)量、病情程度等情況，調(diào)整營養(yǎng)素配比，保證熱量供給中糖類占50%～60%，脂類占40%～50%。②腸內(nèi)營養(yǎng)：采用口服方式給予患兒營養(yǎng)支持，初期采用葡萄糖水安慰療法，若患兒無脹腹等不良癥狀，逐步過渡至全部奶粉供給營養(yǎng)。③營養(yǎng)供給方式：術(shù)后48 h內(nèi)，全部采用腸外營養(yǎng)供給；待患兒腸道功能恢復(fù)后，即術(shù)后3 d左右，加入腸內(nèi)營養(yǎng)供給，保持腸內(nèi)營養(yǎng)供給1/3；術(shù)后4 d左右，腸內(nèi)營養(yǎng)供給增加至2/3；術(shù)后5 d左右，全部采用腸內(nèi)營養(yǎng)供給，停止腸外營養(yǎng)輸注。少量多餐給予腸內(nèi)營養(yǎng)供給。

1.3.2.7 排便功能訓(xùn)練 ①排便訓(xùn)練：術(shù)后10 d左右進(jìn)行排便訓(xùn)練，根據(jù)患兒日常習(xí)慣，固定每日上午或下午為訓(xùn)練時間，訓(xùn)練時準(zhǔn)備接便器，保持和日常排便情境一致，指導(dǎo)患兒以排便的姿勢進(jìn)行縮肛、提肛鍛煉，每組10～30次，每日2組。關(guān)注患兒排便情況，出現(xiàn)嘔吐、排便困難、大便異常等情況，及時就醫(yī)。②擴(kuò)肛訓(xùn)練：術(shù)后14 d左右開始擴(kuò)肛訓(xùn)練，每日1～2次，家長用小拇指帶上干凈指套，涂抹潤滑液后輕柔、緩慢插入患兒肛門，深度保持3～4 cm，輕輕向一側(cè)按壓，直至患兒完全恢復(fù)正常排便功能。

1.3.2.8 院外隨訪 ①出院前，指導(dǎo)患兒家長加入微信群，可在群里相互交流，尋求幫助。②強(qiáng)調(diào)日常生活中飲食、運(yùn)動注意事項(xiàng)。③護(hù)理人員每周1次微信視頻隨訪，詳細(xì)了解患兒恢復(fù)情況，指導(dǎo)家長協(xié)助患兒進(jìn)行排便、擴(kuò)肛功能訓(xùn)練，囑咐家長每日堅(jiān)持，并記錄每日訓(xùn)練完成情況，分別于術(shù)后1個月、3個月、6個月入院復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo) ①病情指標(biāo)。統(tǒng)計兩組患兒首次排氣、首次排便、首次進(jìn)食及住院時間。②疼痛程度。采用兒童疼痛行為（FLACC）評估患兒術(shù)后6 h、24 h、72 h疼痛程度，量表涉及表情、行為、哭鬧、肢體動作、可安慰性共5個方面，滿分10分，評分越高，表示疼痛程度越嚴(yán)重。③排便功能。采用Heikkinen臨床評分標(biāo)準(zhǔn)對患兒術(shù)后24 h、72 h、1個月排便情況進(jìn)行評估，滿分14分，評分越高，排便功能恢復(fù)越好。④依從性。根據(jù)我院自制依從性量表進(jìn)行評估，該量表涉及規(guī)范用藥、規(guī)律肛門功能訓(xùn)練、健康飲食、定期復(fù)查4個方面，滿分100分，95分及以上為完全依從，85～94分為部分依從，65～74分為一般依從，64分及以下為完全不依從。總依從性=完全依從率+部分依從率+一般依從性。本研究對我院自制依從性量表信效度予以測試，結(jié)果顯示，內(nèi)部一致性信度Cronbach's α=0.92。⑤并發(fā)癥。統(tǒng)計兩組患兒出現(xiàn)腹瀉、切口裂開、便秘、污糞、小腸結(jié)腸炎等情況。⑥滿意度。采用紐卡斯護(hù)理滿意度量表進(jìn)行評估，量表滿分95分，95分為非常滿意，76～94分為滿意、57～75分為一般、38～56分為不滿意、37分及以下為非常不滿意。總滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示，組間行t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒病情指標(biāo)對比 觀察組首次排氣、首次排便、首次進(jìn)食及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒病情指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組患兒病情指標(biāo)對比（±s）

組別 n 首次排氣(h)首次排便(h)首次進(jìn)食(h)住院時間(d)觀察組30. 12.41±2.14 14.01±2.64 34.25±4.67 9.14±1.59對照組 30 17.97±2.34 21.04±3.68 44.35±6.52 13.25±2.04 t值 9.604 8.502 6.898 8.704 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患兒FLACC評分對比 術(shù)后6 h，兩組患兒FLACC評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h、72 h，觀察組FLACC評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒FLACC評分對比（分，±s）

表2 兩組患兒FLACC評分對比（分，±s）

注： 與同組術(shù)后6 h對比，aP＜0.05；與同組術(shù)后24 h對比，bP＜0.05。

組別 n 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h 術(shù)后72 h觀察組 30 5.14±0.34 3.14±0.35a 2.34±0.27ab對照組 30 5.23±0.41 4.25±0.29a 2.98±0.31ab t值 1.011 13.376 8.527 P值 0.315 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患兒Heikkinen評分對比 術(shù)后24 h，兩組患兒Heikkinen評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后72 h、1個月觀察組Heikkinen評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒Heikkinen評分對比（分，±s）

表3 兩組患兒Heikkinen評分對比（分，±s）

注： 與同組術(shù)后24 h對比，aP＜0.05；與同組術(shù)后72 h對比，bP＜0.05。

組別 n 術(shù)后24 h 術(shù)后72 h 術(shù)后1個月觀察組 30. 4.04±1.02 9.35±1.25a 12.24±0.98ab對照組 30 4.06±1.13 7.41±1.31a 10.49±1.06ab t值 0.072 5.868 6.640 P值 0.943 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組患兒依從性對比 觀察組依從性96.67%（29/30），高于對照組73.33%（22/30），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒依從性對比[n（%）]

2.5 兩組患兒并發(fā)癥對比 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率6.67%（2/30），低于對照組26.67%（8/30），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患兒并發(fā)癥對比[n（%）]

2.6 兩組患兒滿意度對比 觀察組滿意度100.00%（30/30），高于對照組66.67%（20/30），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患兒滿意度對比[n（%）]

3 討 論

3.1 ERAS護(hù)理可提高患兒依從性，減輕患兒疼痛感 家長作為患兒的主要監(jiān)護(hù)人，其行為對患兒的影響較大，情緒、神情等細(xì)微表現(xiàn)均會對患兒產(chǎn)生影響，尤其在患兒患病缺乏安全感時，對家長的依賴感更強(qiáng)烈[6-7]。因此，在患兒的護(hù)理中，對家長實(shí)施有效干預(yù)，是提高患兒依從性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究中強(qiáng)化患兒家長健康宣教，采用知識手冊、一對一針對性講解、座談會等形式開展宣教工作，可增加家長對健康知識的掌握程度，樹立正確的疾病認(rèn)知觀，在一定程度上緩解家長焦慮情緒，從而有助于家長對患兒實(shí)施積極干預(yù)。同時在入院時、術(shù)后、出院時不同時間段進(jìn)行不同健康知識的講解，可幫助家長解決當(dāng)前最迫切的需求，如入院時講解疾病、治療相關(guān)知識，可幫助家長平復(fù)心情，緩解焦慮，進(jìn)而對患兒情緒產(chǎn)生積極影響。術(shù)后進(jìn)行注意事項(xiàng)重要性的講解和具體操作方式的指導(dǎo)，可幫助提高患兒重視程度的同時，掌握規(guī)范的護(hù)理方式，進(jìn)而給予患兒良好的照護(hù)。出院時著重介紹患兒日常生活的飲食、鍛煉內(nèi)容，進(jìn)一步強(qiáng)化家長行使監(jiān)督者角色的信念，為患兒的規(guī)律訓(xùn)練、合理飲食提供保障。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，給予ERAS護(hù)理的觀察組患兒依從性更高，術(shù)后24 h、72 h，觀察組FLACC評分更低。提示患兒經(jīng)過手術(shù)治療后，存在嚴(yán)重的生理疼痛，但因缺乏表達(dá)方式，護(hù)理人員和家長在對其進(jìn)行語言安慰的同時，環(huán)境變化對患兒的影響也很大[8]。通過術(shù)后給予患兒ERAS針對性的鎮(zhèn)痛管理，同時環(huán)境、體位、管道護(hù)理中進(jìn)行細(xì)化的舒適護(hù)理干預(yù)，有助于患兒通過聽覺、視覺、感覺等多種途徑獲得舒適信號，緩解了內(nèi)心的焦慮，借助藥物和非藥物方法幫助患兒舒緩情緒，降低疼痛感。

3.2 ERAS護(hù)理可促進(jìn)患兒病情恢復(fù)，促進(jìn)排便功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥風(fēng)險 患兒術(shù)后病情恢復(fù)與多種因素相關(guān)[9]。本研究中通過小組協(xié)商制訂計劃，術(shù)前給予患兒個性化的腸道準(zhǔn)備、飲食調(diào)整、全程陪護(hù)，可保證手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)后給予舒適護(hù)理、鎮(zhèn)痛護(hù)理、營養(yǎng)支持等專業(yè)的病情護(hù)理，有助于患兒病情恢復(fù)，其在營養(yǎng)供給中，采用腸內(nèi)、腸外相結(jié)合的方式進(jìn)行，少量多餐、由少到多給予患兒營養(yǎng)供給，遵循喂養(yǎng)規(guī)律，可循序漸進(jìn)提高患兒腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的接受度。而患兒的腸道結(jié)構(gòu)和功能的重建需要較長時間，手術(shù)結(jié)束并不代表治療結(jié)束，在規(guī)范用藥基礎(chǔ)上，后期的肛門功能鍛煉對患兒腸道恢復(fù)和身體發(fā)育影響重大[10-11]。研究結(jié)果顯示，與對照組相比，給予ERAS護(hù)理的觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率更低，提示本研究給予院外護(hù)理，每周1次進(jìn)行微信隨訪，指導(dǎo)家長通過表格記錄的方式統(tǒng)計患兒排便、擴(kuò)肛訓(xùn)練完成情況，并給予家長監(jiān)督和指導(dǎo)，有助于患兒功能鍛煉，促進(jìn)患兒病情恢復(fù)，大大減少了遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

3.3 ERAS護(hù)理可提高護(hù)理滿意度 本研究小組成員均具備全面、專業(yè)的專科疾病知識，在此基礎(chǔ)上，小組成員建立微信學(xué)術(shù)群，協(xié)商制訂方案，可及時解決護(hù)理中的問題，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，增加護(hù)理人員的參與感和決策權(quán)利。進(jìn)而提高護(hù)理人員的自我價值認(rèn)同感，有助于整體提高護(hù)理學(xué)科的良性發(fā)展，讓患兒體會到專業(yè)、高效的護(hù)理服務(wù)。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組滿意度更高，提示通過規(guī)范、全面的ERAS護(hù)理，可以切實(shí)促進(jìn)患兒病情好轉(zhuǎn)，加深家長信任，提高護(hù)理滿意度，與曹振飛等[12]報道結(jié)果相一致。

綜上所述，ERAS護(hù)理可縮短患兒術(shù)后康復(fù)時間，促進(jìn)排便功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高護(hù)理滿意度。