“S+N+A”管理模式在臨床護理人力管理中的應用效果

白亞芳（河北省滄州市人民醫(yī)院,河北 滄州 061000）

隨著醫(yī)改政策深入推進和護理技術(shù)的快速發(fā)展，護理內(nèi)涵的不斷深化，以傳統(tǒng)的床護比例法配置護士數(shù)量已經(jīng)不能適應現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展要求，實行護理人力資源配置模式改革刻不容緩[1-2]?？茖W精準的護理人力資源配置，事關(guān)護理質(zhì)量和護理效率，事關(guān)護士團隊凝聚力和戰(zhàn)斗力，事關(guān)護患關(guān)系融洽和諧程度，更事關(guān)患者疾病的預后情況，它能使病區(qū)護理工作有條不紊，實現(xiàn)合理配置人員和充分利用資源的目的[3]。結(jié)合我院新院區(qū)（占地400畝）建設項目啟動，在護士人力資源投入中，要做到護士的能力與崗位有效匹配，人盡其用[4]。通過探索創(chuàng)新護理人力配置模式，建立“S（Specialist nurse，?？谱o士）+N（nurse，全科護士）+A（Assistant nurse，助理護士）”護理人力管理模式（以下簡稱“S+N+A”模式），優(yōu)化護理人力配置結(jié)構(gòu)，提高護理人力資源使用效率，提升護理專業(yè)內(nèi)涵和臨床護理工作質(zhì)量、患者滿意度、護士滿意度，降低護理人力支出?，F(xiàn)對我院創(chuàng)新護理人力管理模式，實施“S+N+A”護理人力管理模式方案報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院內(nèi)、外、婦、兒及重癥各2個科室作為實施“S+N+A”模式試點科室，采用回顧法進行對比分析。對照組為2020年1月10個試點科室護理人員251名，2020年根據(jù)學歷、職稱等進行醫(yī)院護理人員配置結(jié)構(gòu)的調(diào)整，并進行助理護士招聘補充，實驗組為2021年1月10個試點科室護理人員263名。見表1。

表1 兩組護理人員在各個科室的分布情況

1.2 調(diào)研與溝通 我院近年來年輕護士數(shù)量急劇增多，在國家開放二胎政策后，實際在崗工作的護士人數(shù)進一步減少。根據(jù)本院2019年不在崗護士人數(shù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，全年護士請假368人，請假總時間為16700天，按照護士年平均工作234天計算，相當于全院1761名護士中有72人全年不在崗，護理人力資源相對不足顯而易見。

各護理單元經(jīng)常會覺得人手不夠，出現(xiàn)要求上級部門增加人力的現(xiàn)象，從而使醫(yī)院的護理人員的人力成本逐年增加；而醫(yī)院護理管理面臨的另一個實際問題，是護理人員不足和護理人力資源不能充分利用。我院于2013年擴增頤和婦產(chǎn)院區(qū)（開放床位403張），2016年12月擴增醫(yī)專腫瘤院區(qū)（開放床位1234張）。近年來，隨著醫(yī)院床位數(shù)增加，護理人員招聘人數(shù)也隨之增加，但各護理單元經(jīng)常會覺得人手不夠，要求上級部門增加人力，如果醫(yī)院有應急任務，需要從各護理單元抽調(diào)人手的時候，各護理單元表現(xiàn)得并不積極，只能依賴行政命令去執(zhí)行，致使醫(yī)院護理人力資源運營達不到高效地運轉(zhuǎn)。結(jié)合醫(yī)院新院區(qū)建設護理人員的擴增和目前護理人員的現(xiàn)存問題，為了解決護士缺陷、護理工作量大的矛盾，護理部與醫(yī)院相關(guān)職能部門共同研究改革、創(chuàng)新制定“S+N+A”模式，將目前全院護士根據(jù)工作年限和工作經(jīng)歷分為全科護士和?？谱o士，再招納助理護士，完善護理人力配置結(jié)構(gòu)。

1.3 “S+N+A”護理人力管理模式的構(gòu)建方法 2021年，我院借助“GTE人力資源模型”創(chuàng)新護理人力管理模式，聚焦人力使用和創(chuàng)造最大化、成本最小化，首次提出“S+N+A”模式，對各科室按照比例配置相應人員，并進行科學化培訓、考核及管理。

1.3.1 “S”指經(jīng)過專門培訓的?？谱o士，科室人員占比為20%-30%，旨在提升專業(yè)內(nèi)涵，創(chuàng)造專業(yè)價值，帶動專業(yè)發(fā)展。目前我院?？谱o士分為三大類，分別為國家級/省級?？谱o士、市級?？谱o士、院級?？谱o士。結(jié)合目前我院國家級/省級、市級專科護士專業(yè)、數(shù)目等，自2020年我院開設了神經(jīng)、心內(nèi)、呼吸等院級專科護士培訓班，目的是提升各專業(yè)?？谱o士的內(nèi)涵和占比，優(yōu)化人力結(jié)構(gòu)和配置，同步形成?？谱o士外派選拔、認證、使用、考核、績效五位一體的專科護士規(guī)范管理體系，確立了?？谱o士外派標準，資質(zhì)認證方法、年度考核內(nèi)容及達標要求、績效設置標準等。

1.3.2 “N”指通科護士或全科護士，科室人員占比為30%-40%。醫(yī)院逐漸實行“全院一張床”管理模式，能解決患者“看病難、住院難”的問題。

1.3.2.1 全科護士培訓 護理部通過加強護士的全科培訓，提升護士的應變能力和技術(shù)操作水平，理論培訓內(nèi)容包括通科和?？苾刹糠?，通科內(nèi)容由護理部主任、科護士長擬定，內(nèi)容包括醫(yī)院規(guī)章制度、護理核心制度、基礎護理、護理文書書寫規(guī)范、護士禮儀及行為規(guī)范、護理工作流程等。?？苾?nèi)容由各專業(yè)護士長根據(jù)專業(yè)特點參與討論確定，內(nèi)容包括危急重癥臨床處理與評估、專科護理操作、急救理論與技能、個案護理、并發(fā)癥處理及預防，把MEWS與SBAR理論模式應用于臨床、及時觀察病情、與醫(yī)生有效溝通、早期識別潛在危重患者等作為重點。技能培訓方面，要求護士掌握各?？铺厥庑约俺Ｓ玫募寄懿僮?，以保證護理質(zhì)量和護理安全。培訓方法采取學科互動學習的方法，通過護理業(yè)務查房、疑難病例討論、醫(yī)護一體化查房、經(jīng)典疾病案例分析、護理會診等加深對各種疾病的認識，強調(diào)單學科崗位到多學科崗位培訓，理論與實踐有效結(jié)合[5]。科室采取不定時臨床技能抽考，定時理論考核，保證考核率和合格率均為100%。

1.3.2.2 全科護士調(diào)配 護理部通過HIS系統(tǒng)中護理管理模塊，建立“中央操控臺”，實時監(jiān)測全院各專業(yè)、各科室人力資源配比和調(diào)控數(shù)據(jù)，全面掌握護理人員動態(tài)情況，根據(jù)工作量測算護理工時數(shù)，實現(xiàn)全院護理人員盤活和動態(tài)調(diào)配。針對護士集中生育導致的護理人力資源相對不足情況，護理部特別設置了“愛心”護士流動崗，承擔孕晚期及哺乳期護士的置換，這部分崗位工作負荷較輕，不需值夜班，如門診、消毒供應中心等[6]。

1.3.3 “A”指助理護士，科室人員占比為30%-40%，協(xié)助護士完成基礎護理和服務保障等工作，讓其有更多的時間和精力關(guān)注患者的需求，做好患者安全管理、護患溝通及人文關(guān)懷等工作，優(yōu)化服務質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，按照整體規(guī)劃，護理部下設助理護士管理辦公室，對助理護士的聘任、培訓、使用管理（崗位職責、崗位考評、工作評價等）進行統(tǒng)籌管理。

1.4 “S+N+A”護理人力管理模式的實施評價 評價指標包括患者滿意度、護士滿意度、臨床護理質(zhì)量、護理人力總成本。患者滿意度應用患者滿意度評分量表，于出院前3天根據(jù)本院自制患者滿意度調(diào)查量表對兩組患者進行統(tǒng)計調(diào)查，采用百分制，大于等于60分為滿意，低于60分為不滿意；護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評使用國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表，該量表包括39個條目，每個條目分值為0-100分，0分表示非常不同意，100分表示非常同意，分數(shù)越高表示執(zhí)業(yè)環(huán)境越好[7]。臨床護理質(zhì)量評價采用百分率制，大于等于80%為達標，小于80%為不達標。護理人力總成本為所有護理人員的人力成本支出。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、率進行描述，計量資料采用±s表示，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 實施“S+N+A”模式前后試點科室患者一般資料比較 實施“S+N+A”模式前（2020年1月）和實施“S+N+A”模式后（2021年1月），患者性別、年齡、急性生理學和患者自理能力（ADL）評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 “S+N+A”模式前后試點科室患者一般資料比較

2.2 實施“S+N+A”模式前后患者滿意度和護士滿意度評價 見表3。

表3 患者及護士滿意度比較(±s,分)

表3 患者及護士滿意度比較(±s,分)

組別 患者滿意度評分（n=100） 護士滿意度評分（n=100）對照組 90.69±3.33 85.07±5.02實驗組 96.45±2.11 93.43±4.28 t 8.0003 6.949 P＜0.0001 ＜0.0001

2.3 實施“S+N+A”模式前后臨床護理質(zhì)量評價 見表4。

表4 臨床護理質(zhì)量評價比較(±s)

表4 臨床護理質(zhì)量評價比較(±s)

項目 實施前（n=100） 實施后（n=100） χ2 P基礎護理合格率 96 98 0.687 0.407技術(shù)操作合格率 92 94 0.307 0.579護理文書合格率 86 95 4.711 0.030危重患者合格率 79 95 11.317 0.001急救物品合格率 84 93 3.979 0.046常規(guī)設備合格率 87 94 2.850 0.091康復指導合格率 90 97 4.031 0.045健康教育合格率 88 98 7.680 0.006跌倒/墜床風險因素評估率 91 98 4.714 0.030壓瘡風險評估率 89 97 4.916 0.027出院患者隨訪率 79 96 13.211 0.000

2.4 實施“S+N+A”模式前后護理人力總成本評價 見表5。

表5 護理人力總成本比較(萬元)

3 討論

“S+N+A”護理人力模式的構(gòu)建，在一定程度上緩解了護理人員人力資源不足的問題[8]，在不降低護理質(zhì)量、不減少直接護理時間的前提下，探尋節(jié)約人力、時間等成本的解決途徑，提高工作效益，是護理管理者關(guān)注的重點。本研究中，對?？谱o士進行五位一體的全流程閉環(huán)管理，提升專業(yè)內(nèi)涵，對全科護士進行“全院一張床”管理模式的靈活調(diào)配，使我院有限的醫(yī)療資源得到充分的利用，同時使每個護理單元的護士可以服務所有患者，而不是只服務一種病癥。對有資質(zhì)的助理護士經(jīng)過規(guī)范化培訓后承擔生活護理及基礎護理等職責，減輕了其他護士的照護負擔及精神壓力，還給患者更多的時間及精力，保障護理質(zhì)量及患者安全。

3.1 改善護理質(zhì)量，提高患者滿意度 郭燕紅[9]認為，臨床護士人力配置與護理質(zhì)量密切相關(guān)。李曉翠[10]指出，合理的護理人力資源配置是保證臨床護理工作保質(zhì)保量完成的基礎，有助于更好地服務于患者，改善護患關(guān)系，提高患者對護理服務的滿意度。本研究中，?？谱o士注重專業(yè)內(nèi)涵的延展和提升，保障患者的高水平專科護理落實，全科護士注重患者通科類護理的落實，助理護士則在?？坪腿谱o士指導下完成基礎護理和生活護理，保證患者360°護理工作的全面、高效落實，提高患者滿意度。

3.2 優(yōu)化護理崗位分工，提高責任護士滿意度 長期以來，我國大部分醫(yī)院對護理人員崗位管理扁平化，導致護理人員職業(yè)認同感和滿意度低，不利于護理質(zhì)量持續(xù)改進[11-12]。有研究表明，當護士工作負荷增大時，病情觀察、操作技術(shù)的質(zhì)量等明顯受限[13]。本研究中，?？谱o士帶領(lǐng)全科護士為患者提供高、精、尖的專科護理服務，助理護士承擔基礎護理和一部分輔助性工作，責任護士有更多的時間觀察患者病情，滿足患者個性化需求。同時，有利于護士分區(qū)管理的實施，細化專科、全科和助理護士崗位職責與任職要求，充分發(fā)揮護士能力，體現(xiàn)護士自我價值，提高護士滿意度。

3.3 突出崗位管理，提高助理護士工作滿意度及職業(yè)認同感 助理護士也是護理崗位中重要的組成部分，建議給予助理護士充分待遇及勞動保障，提高績效獎勵，享受節(jié)假日相關(guān)福利，提高助理護士自我職業(yè)認同感和工作積極性。助理護士的設置，既滿足了優(yōu)質(zhì)的以患者為中心的舒適化護理[14]，也有助于自身快速提高轉(zhuǎn)為臨床護士的崗位勝任力，盡快適應臨床護理工作。同時，護士和助理護士之間的協(xié)作對于實現(xiàn)全面和高質(zhì)量的護理至關(guān)重要[15]。助理護士應學會如何與患者、醫(yī)生、家屬之間有效溝通和團隊協(xié)作能力，以及應對和處理問題的能力，護理管理者也應當適時引導，淡化身份差異，突出崗位管理，強化團隊合作意識。要求助理護士參與科室專科培訓、業(yè)務學習、疑難病例討論、死亡病例討論中，熟悉科室常見疾病護理及處理過程，提高?？浦R，更快地適應臨床護士角色；鼓勵助理護士利用業(yè)余時間學習鞏固護理相關(guān)知識，為更快適應護士新角色奠定基礎。對于考核成績優(yōu)異的助理護士給予推薦參加本院注冊護士招聘的機會。

3.4 ?？谱o士全流程閉環(huán)管理，提升專科護理內(nèi)涵 建立?？谱o士外派選拔、認證、使用、考核、績效五位一體的?？谱o士規(guī)范管理體系，對?？谱o士進行全流程閉環(huán)管理，可促進其專業(yè)能力的持續(xù)更新和角色發(fā)展，保持?？谱o士隊伍的專業(yè)優(yōu)良性和持續(xù)競爭力，對規(guī)范?？谱o士的執(zhí)業(yè)行為及加強后續(xù)監(jiān)管具有重要意義。

3.5 基于HIS工時的護理人力配置高效盤活人力資源 目前，醫(yī)院各病區(qū)間護士工作強度差別大，不能最有效、合理利用現(xiàn)有護理人力資源，影響臨床護理工作高效、安全、有序開展，這種情況在大型醫(yī)院尤為突出[16]。通常以床護比、護患比、經(jīng)驗、護士長意愿配備護士人力，不能科學有效均衡，護士感覺不公平、滿意度低下，而工作量大的病區(qū)護士工作強度大，不能及時滿足患者需求，影響患者滿意度。依據(jù)HIS護理工時進行針對性的護理人力配置及動態(tài)調(diào)配，均衡分配護理人力，縮小各病區(qū)間護理人員工作強度差別，分派給每例患者的護理時數(shù)達到最大化，使其需求得到滿足。同時，病區(qū)內(nèi)各時段的人力配置是基于HIS護理工時，科學、準確、透明，臨床護士承擔的工作相對均衡，工作量大的病區(qū)護士相對多，護士工作狀態(tài)良好。

3.6 護理人力資源配置需充分利用績效杠桿 績效管理作為現(xiàn)代醫(yī)院管理的主要手段，在護理人力資源管理中發(fā)揮著舉足輕重的作用[17]。在醫(yī)院眾多護理崗位中，工作強度、職業(yè)風險、工作環(huán)境等截然不同，通過績效分配的合理調(diào)整，可以平衡不同崗位的差異，實現(xiàn)多勞多得，營造公平的執(zhí)業(yè)環(huán)境，有效地穩(wěn)定護士隊伍[18]。在本模式實施過程中，通過對?？谱o士績效的發(fā)放、全科護士特殊崗位津貼的補充和助理護士的招聘，使護理人員有更加積極的心態(tài)接受人力結(jié)構(gòu)的調(diào)整，確保全院護士人均績效水平高于改革前，讓改革得到廣大護士的支持，以此推進各項工作順利開展。

綜上所述，本研究在創(chuàng)新護理“S+N+A”人力結(jié)構(gòu)模式下，對護理人員進行結(jié)構(gòu)化、信息化和精細化三位一體管理對提升護理質(zhì)量、患者及家屬滿意度、護士滿意度和降低護理人力支出有較好的效果，并能有效減輕專業(yè)照護人員負擔，為臨床護理質(zhì)量的提升提供可選方案。但是由于干預時間和實施地點的限制，未能進行多方的驗證，因此本研究也存在一定的局限性。期待未來針對此模式能在臨床中開展更多的實際調(diào)查，為完善臨床照護體系提供參考。