某院重組人血小板生成素注射液用藥情況及處方合理性分析

黃姣姣,顧小麗,朱倩,陳霞（江蘇省南通市第一人民醫院,江蘇 南通 226001）

血小板減少癥是臨床上各種病癥的主要癥狀及常見并發癥，但目前人們對于其發生機制、病因診斷、治療策略等還未形成系統、深入的了解。其治療原則以控制原發病為主，若血小板過低會出現較大致命性出血風險，可通過輸注血小板、藥物治療以及脾切除術等手段進行治療。血小板減少癥可供選擇的治療藥物包括促血小板生成素類、糖皮質激素類、血液制品、免疫抑制劑等[1]。

血小板生成素（thrombopoietin，TPO）也稱巨核細胞生長衍生因子，它是調控骨髓巨核細胞生長分化，誘導血小板生成的主要內源性因子。重組人血小板生成素（recombinant human thmmbopoietin，rhTPO）由中國倉鼠卵巢（CHO）細胞通過培養、分離、純化而得，其功能與內源性TPO相似，都具有促進骨髓生成血小板的藥理作用[2]。根據rhTPO注射液說明書，該藥僅適用于糖皮質激素治療無效的特發性血小板減少性紫癜和惡性實體腫瘤化療后引起的血小板減少癥，而不應用于其他情況引起的血小板減少。為了解我院rhTPO的使用情況，現對我院2021年7月-2021年9月住院醫囑中含有rhTPO的處方進行隨機抽取點評，旨在提高我院rhTPO合理用藥水平，降低患者經濟成本。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 運用我院合理用藥系統，隨機抽取2021年7月-2021年9月本院含rhTPO藥物醫囑共100份作為分析對象。利用病歷系統收集對應患者的基本信息，包括年齡、性別、住院科室以及rhTPO的具體使用情況。

1.2 一般方法 依據藥品說明書和《成人原發免疫性血小板減少癥診斷與治療中國指南（2020年版）》[3]、《中國腫瘤化療相關性血小板減少癥專家診療共識（2019版）》[4]、《醫院處方點評管理規范》等相關文獻資料，從適應證、用法用量、用藥療程、是否存在用藥禁忌以及用藥過程中是否定期監測血常規并根據結果調整用藥等方面對抽取的處方進行合理性用藥的回顧性分析。

2 結果

2.1 患者基本情況 所抽取的100例使用rhTPO的病例包括男性56例（56%），女性44例（44%），男女比例為1.27∶1；年齡22-87歲，平均年齡為（65.96±10.99）歲，年齡分布情況詳見表1。

表1 患者年齡、性別分布

2.2 科室使用分布 100例使用rhTPO的患者分別來自13個科室，主要分布于腫瘤科（30%）和血液內科（23%），其次是介入科（17%）和放療科（13%），此外急診重癥監護室（4%）、呼吸與危重癥醫學科（3%）、心胸血管外科（3%）等也有分布，具體見表2。

表2 各科室重組人血小板生成素注射液使用分布

2.3 用藥合理性 100份rhTPO專項點評醫囑中，合理醫囑有70份，不合理醫囑有30份，總體不合理使用率為30%，結果見表3。

表3 重組人血小板生成素注射液（rhTPO）不合理醫囑分布情況

3 討論

目前我國尚缺乏血小板減少癥相關確切、完整的流行病學資料。從本次抽樣數據觀察，使用rhTPO的患者年齡大多分布在50-79歲，這主要是由于血小板減少癥是臨床多種疾病的主要表現或常見并發癥，對重癥患者來說尤為高發，有數據表明，入住ICU的患者發生血小板減少癥的概率高達8.3%-67.6%[5]。提示患者年齡越大，合并的疾病越多，發生血小板減少癥的概率相應增加。

通過本次對rhTPO的隨機抽取病歷點評，發現其不合理問題主要與使用適應證把握不嚴有關，同時還存在用藥劑量偏大、用藥禁忌和未及時停藥等問題。

3.1 適應證不適宜 關于rhTPO用于腫瘤化療相關血小板減少癥的使用指征，說明書和共識略有差別，說明書建議血小板小于50×109/L且醫生認為有必要升高血小板的患者可使用；《中國腫瘤化療相關性血小板減少癥專家診療共識》推薦對腫瘤化療相關性血小板減少癥患者使用，如不適合輸注血小板的，rhTPO應在血小板計數小于75×109/L時應用。此次點評中發現有10例腫瘤化療患者使用本品前血小板計數雖有所降低，但高于75×109/L，未達到該藥使用指征。此外，根據說明書，rhTPO用于原發免疫性血小板減少癥的輔助治療時，適用對象血小板值應低于20×109/L。點評中有1例患者診斷為“特發性血小板減少性紫癜”，使用本品前血小板計數高于20×109/L。另有6例患者用藥前血小板計數在正常范圍內，2例患者用藥前血小板計數高于正常值，3例患者僅根據血小板數值決定是否用藥而未嚴格把控適應證（其診斷分別為“泌尿道感染，血小板減少，白細胞減少”，“胰腺腫物，梗阻性黃疸”，“再生障礙性貧血，多囊肝，多囊腎，慢性腎衰竭，肺占位性病變，心功能Ⅲ級”），以上均屬適應證不適宜的用藥情況。

3.2 遴選的藥品不適宜 近期發生血栓病者是rhTPO的用藥禁忌之一，點評中發現有1例患者處于腦梗急性期使用該藥，血小板計數的升高與并發血栓形成密切相關，rhTPO在血栓病者中的臨床應用應尤為謹慎。還有1例患者診斷為“特發性血小板減少性紫癜”，使用本品前未予糖皮質激素治療。根據《成人原發免疫性血小板減少癥診斷與治療中國指南（2020年版）》，rhTPO作為二線治療藥物，應在一線治療藥物糖皮質激素治療無效或效果不佳的情況下使用[3]。

3.3 用法用量不適宜 無論是用于糖皮質激素治療無效的原發免疫性血小板減少癥，還是用于腫瘤化療相關血小板減少癥，說明書和指南推薦的rhTPO的用法均為每日每千克體重使用300U，每日一次，連續應用14天，治療14天仍未起效的患者應停藥。點評中有3例患者用量超出說明書推薦劑量，1例患者療程過長，達一個月，均屬用法用量不適宜。

3.4 其他用藥不適宜 rhTPO劑量過大或者使用錯誤可能會導致血小板計數升高，從而增加血栓形成的風險。有些特異質患者甚至在使用常規劑量時也可能發生血小板過度升高的情況，因此在使用rhTPO期間，應定期復查血常規，一般頻率為隔日一次，此次點評中有1例患者用藥后未常規監測血常規。另有1例患者因入院血小板低而應用rhTPO，入院第二天復查血小板正常未及時停藥。

4 討論

目前國內各指南共識普遍將血小板絕對減少定義為血小板計數＜100×109/L，血小板相對減少定義為血小板計數＜70%原有基線水平。血小板減少癥的病因和機制十分復雜，它可分為遺傳性血小板減少和獲得性血小板減少。遺傳性因素包括May-Hegglin異常（May-Hegglin anomaly，MHA）、范可尼貧血（fanconi anemia，FA）、先天性伴畸形無巨核細胞血小板減少癥等；獲得性因素包括血小板生成減少、破壞增多、消耗增加、分布異常等[1,6-9]。及時篩查、控制、去除誘因是治療血小板減少癥的前提，其次才應該考慮藥物治療。

通過對我院重組人血小板生成素（rhTPO）注射液的合理應用點評分析，發現該藥使用過程中存在部分不合理現象，包括適應證把控不嚴格、用藥劑量未根據體重個體化、部分患者未復測血常規或未及時根據檢驗結果調整用藥等。提示需要進一步規范處方點評和監管力度，并將點評結果及時反饋給臨床，加強臨床藥師與醫師之間的溝通，也可通過院內培訓班、會議等形式展開宣教，以實現對rhTPO臨床應用的持續控制，促進臨床合理用藥的同時降低患者用藥成本。