64排螺旋CT冠狀動脈成像對冠心病診斷準確性的影響因素分析

王津,沈釗彥,胡知文（湖北省英山縣人民醫院,湖北 黃岡 438700）

冠心病是臨床中常見的一種心血管疾病，現階段隨著疾病發病數量的不斷增加，對疾病的關注度也越來越高，關于疾病的早期診治也成為臨床中廣泛關注的焦點話題之一[1]。臨床中對冠心病診斷上，常以冠脈造影（Coronary angiography，CAG）檢查為金標準，然而，CAG檢查因為存在檢查時間長、對機體創傷大等缺點，不利于對冠心病進行大范圍篩查，所以臨床中也探討一種更適宜推廣的方式[2]。隨著螺旋CT技術在臨床中的廣泛應用，CT冠狀動脈成像（CT coronary angiography，CTCA）也越來越廣泛地應用于冠心病的早期診斷中，CTCA的診斷方式可以清楚獲得冠狀動脈情況，檢出狹窄情況，這樣為冠心病的早期檢出提供重要幫助[3]。但是CTCA檢查也存在一定局限性，主要是在實際的檢查中容易出現運動偽影以及嚴重鈣化情況，如此使得診斷準確性降低，從而對技術的大范圍推廣應用造成一定影響[4]。本次研究以疑似冠心病的患者為研究對象，CAG金標準作為參照，分析64排螺旋CTCA對冠心病診斷準確性的影響因素，以為冠心病的早期檢出及干預提供一些有價值的參考，詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1月-2021年7月收治的81例經CAG檢查確診或者疑似冠心病患者的臨床資料。納入標準：①均無造影劑使用禁忌。②病例資料齊全，具備良好精神狀態及認知交流能力。③本人知情同意并簽署同意書。排除標準：①嚴重的呼吸及心臟運動偽影者。②對比劑充盈不完全者。③既往接受冠脈支架植入手術的患者。④精神疾病者或者認知障礙者。納入本次研究者的基線資料如下：男性50例，女性31例；年齡最小為34歲，最大為81歲，平均年齡（59.12±2.04）歲。本次研究也征得了醫院醫學倫理委員會的批準同意。

1.2 方法 患者均接受64排螺旋CTCA檢查與CAG金標準檢查。64排螺旋CTCA：應用的檢查工具為德國SIEMENS SOMATOM Definition 64排螺旋CT掃描機。在患者接受檢查前告知需要注意的一些相關事項，檢查前進行碘過敏試驗，囑咐患者進行屏氣練習，針對有過度緊張情緒以及心率超過70次/min的患者，在患者接受檢查前的半小時或一小時內，給予口服5-10mg地西泮、25-100mg美托洛爾。在進行檢查的時候，將4個電極置于胸部相關部位，整個CT檢查上對獲得的結果連續記錄并且儲存。患者在屏氣狀態下接受掃描，先做冠脈鈣化積分掃描檢查，鈣化掃描的重建層厚3.0mm，后續則是進行冠脈成像檢查。冠脈成像檢查主要是利用雙筒高壓注射器，經冠脈部位注入碘海醇350造影劑（造影劑濃度在350mgI/ml），注射量為70ml，注射速度控制在5.5ml/s，造影劑注射完成后采取同樣速率注入50ml 0.9%氯化鈉溶液，之后利用對比劑自動追蹤技術以觸發掃描檢查。冠脈成像掃描數據：成像重建層厚為0.625mm，間距為0.5mm，借助心電門控技術，心率不足70次/min的患者重建模式應用單扇區重建模式；針對心率超過70次/min的情況則是采取雙扇區重建模式，選擇圖像最清晰及冠脈顯示清晰時刻確定最佳的重建時期，影像經多平面重建（Multiplane reconstruction，MPR）、曲面重建（curve planar reformation，CPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）。

CAG：應用GE Innova3100血管造影機，經橈動脈入路，在術前進行Allen試驗，橈動脈、尺動脈側支循環不通及橈動脈穿刺失敗則經股動脈穿刺。應用對比劑碘海醇350造影劑（造影劑濃度在350mgI/ml），參照常規6個左冠狀與2個右冠狀投照體位。

1.3 觀察指標 針對冠脈節段的劃分標準，具體是參照美國心臟病協會（American Heart Association，AHA）[5]所建議的樹狀結構模型，對冠狀動脈主要分成以下9段：左主干、左前降支（近段、中段、遠段）、左回旋支（近段、遠段）、右冠（近段、中段、遠段）。采用國際通用目測直徑法[6]，公式為：A=（B-C）/B×100%，其中A表示血管狹窄程度，B表示狹窄部位近心端正常血管直徑，C表示狹窄部位血管直徑。以CAG檢查證實至少有1處冠脈病變狹窄≥50%定義為冠心病。鈣化積分參照Agatston進行分層[7]：0為無鈣化，1-100HU為輕度鈣化，101-400HU為中度鈣化，＞400HU為重度鈣化。在進行CT檢查時，同時獲得患者心電圖數據，心理波動=最高心率-最低心率，將平均心率70次/min、心率波動15次/min作為臨界值。

將CAG作為診斷冠心病的金標準，評價64排螺旋CTCA診斷冠脈鈣化積分，根據積分不同分成0-100HU組、101-400HU組、＞400HU組；根據心電圖測定心率大小分為≤70次/min組、＞70次/min組；根據心率波動分成≤15次/min組、＞15次/min組。對比不同組經64排CTCA診斷冠心病的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值。

1.4 統計學方法 使用SPSS21.0軟件進行統計學結果分析，計量資料用(±s)表示，使用t檢驗，計數資料用（%）表示，使用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 64排螺旋CTCA檢查與CAG檢查情況統計 對接受檢查的81例患者進行64排螺旋CTCA檢查，檢查的結果顯示3例患者的冠脈嚴重彌漫性鈣化，2例冠脈近段與中段閉塞引起遠端顯影模糊。經CAG金標準檢查，顯示5例冠脈近段與中段閉塞。除上述無法評估的冠脈節段，經64排螺旋CTCA檢查與CAG檢查，共計有641個冠脈節段顯影，其中男性422個節段，女性219個節段。

2.2 鈣化分層對64排螺旋CTCA評估冠脈狹窄≥50%的影響 以CAG金標準為參照，采取64排螺旋CTCA診斷不同鈣化組患者冠脈狹窄≥50%的情況顯示，輕度與中度鈣化組在診斷特異度、準確度及陽性預測值上均高于重度鈣化組（P＜0.05），而在靈敏度、陰性預測值上差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同鈣化組64排螺旋CTCA診斷冠脈狹窄≥50%的結果比較

2.3 心率對64排螺旋CTCA評估冠脈狹窄≥50%的影響 以CAG金標準為參照，64排螺旋CTCA對不同心率組冠脈狹窄≥50%的診斷，在靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值與陰性預測值差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同心率組64排螺旋CTCA診斷冠脈狹窄≥50%的結果比較

2.4 心率波動對64排螺旋CTCA評估冠脈狹窄≥50%的影響 以CAG金標準為參照，64排螺旋CTCA對不同心率波動組冠脈狹窄≥50%的診斷，≤15次/min組在診斷靈敏度、陽性預測值上顯著高于＞15次/min組（P＜0.05），而在特異度、準確度、陰性預測值各組差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同心率波動組64排螺旋CTCA診斷冠脈狹窄≥50%的結果比較

3 討論

3.1 冠脈鈣化對64排螺旋CTCA診斷冠心病準確度的影響 本次研究結果顯示，不同鈣化組的患者，在診斷冠心病效能上，重度鈣化組（＞400HU）在診斷特異度、準確度及陽性預測值上明顯比輕中度鈣化組更低，這一結果表明嚴重鈣化是影響64排螺旋CTCA診斷冠心病準確性的主要因素之一。分析原因可能如下：第一，冠脈嚴重鈣化本身在CTCA上就顯示該密度影，可同周圍血管存在容積效應。第二，冠脈存在明顯鈣化病變，而冠脈血管為正性重構情況，不一定出現存在血流動力學的狹窄，如此就造成假陽性的情況[8]。第三，冠脈出現嚴重鈣化情況，對于重度鈣化冠脈病變患者，在特異度以及陽性預測值上降低[9]。本次研究經64排螺旋CTCA檢查顯示3例患者存在嚴重彌漫性鈣化，無法對冠脈狹窄評估，這也說明64排螺旋CTCA檢查對嚴重鈣化的冠脈量化狹窄程度的能力比較有限。

3.2 心率、心率波動對64排螺旋CTCA診斷冠心病準確度的影響本研究結果顯示，≤70次/min組、＞70次/min組診斷效能上差異均無統計學意義，這表明高心率狀態下，采取CTCA檢查仍舊展現出診斷冠脈狹窄≥50%的準確率。分析原因可能是64排螺旋CTCA檢查中采取雙扇區重建、心電門控技術，使得準確率得到保障[10]。而心率波動對診斷準確性的影響，顯示心率波動＞15次/min組在診斷靈敏度、陽性預測值上明顯低于≤15次/min組，這表明受檢者心率波動較大會對CTCA診斷力造成一定影響。分析原因可能是：第一，出現較大心率波動問題，受檢者多個心動周期的R-R間期明顯延長，雖說借助心電門控技術進行影像重建，但是經常因為采集的重建圖像相位不匹配，使得診斷準確率受一定影響[11]。第二，心率過慢或者過快，可使冠脈隨心臟出現劇烈波動，導致血管顯示模糊甚至出現錯層偽影，這樣影響冠脈管腔的顯示[12]。總體而言，高心率下64排螺旋CTCA診斷冠心病可展現良好的診斷準確率，但是心率波動會對準確率產生一定影響。

綜上所述，嚴重的冠脈鈣化會降低64排螺旋CT冠狀動脈成像檢查對診斷冠心病的準確性，同時心率波動較大也影響診斷準確性，但是在高心率下應用CTCA檢查卻可展現良好的診斷準確性。所以在實際進行冠心病診斷中，應控制在較低心率波動下進行診斷，使得冠心病盡早檢出。