晚發型新生兒化膿性腦膜炎的護理相關影響因素分析

郭立濤，張 迪，劉樹靜，李 穎 (首都兒科研究所附屬兒童醫院新生兒內科，北京 100020)

新生兒化膿性腦膜炎是新生兒期的嚴重感染，指出生后4周內由化膿菌引起的腦膜炎癥[1]，臨床表現常見為發熱或體溫不升、拒乳、黃疸、嗜睡、反應弱、驚厥、前囟飽滿或隆起、肌張力增高或減低。現階段在發展中國家本病仍有較高的發病率和死亡率。有研究報道發展中國家化膿性腦膜炎的發病率為0.8～6.1/1 000，發病后的病死率高達40%～58%；發達國家具備較高的醫療水平，發病率為0.3/1 000，病死率10%～15%[2-3]。部分危重病例雖經治療存活，但留有一定比例不同程度的后遺癥。有研究顯示，10%～20%的新生兒化膿性腦膜炎患兒可出現神經系統后遺癥，輕癥有行為異常、學習困難、肌張力減退等，重癥則可導致認知障礙、聽力喪失、運動障礙、癲癇等[4]。本研究選取新生兒內科收治的新生兒化膿性腦膜炎患兒家屬進行問卷調查，分析影響此病獲得性感染的家庭護理中的高危因素，以期為新生兒期的預防保健、減少新生兒化膿性腦膜炎的發病率提供指導依據。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年1月～2019年10月我院收治的晚期新生兒符合化膿性腦膜炎研究標準的患兒115例進行調查分析，其中得到完整問卷結果的共83例。83例患兒均為足月兒，胎齡≥37周；其中男49例，女34例；發病年齡出生后7～14 d 16例，出生后14～21 d 31例，出生后21～28 d 36例。原發感染灶分析83例患兒中存在臍部感染19例、呼吸道感染26例、泌尿道感染14例、消化道感染10例、皮膚感染5例、感染灶不明確病例9例(見柱形圖1)。83例血培養及腦脊液培養標本中，血培養陽性37份，腦脊液陽性者13份且與血培養病原菌一致，腦脊液病原菌為大腸桿菌7例、肺炎克雷伯菌1例、B族溶血性鏈球菌(無乳鏈球菌)2例、溶血性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌各1例，因部分病人是于外院治療不順利而后轉入我院，故影響了病原培養的陽性率。納入標準：符合邵肖梅主編的《實用新生兒學》第4版“新生兒化膿性腦膜炎”診斷標準[1]。排除標準：①7 d之內發病的早期新生兒病例；②胎齡小于37周的早產兒；③具有免疫缺陷原發病的患兒；④具有先天性神經系統疾病的患兒；⑤具有遺傳代謝性疾病的患兒。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2研究方法：制訂調查問卷，研究者對2018年1月～2019年10月收治的化膿性腦膜炎患兒115例進行了家庭護理方面因素的調查，內容包括看護者情況、家庭經濟居住情況、護理衛生、喂養方面、家屬患病情況等。所有家屬均自愿參加此次調查研究，調查由專人負責，現場收回問卷，共收集完整信息83份。

2 結果

83例患兒中臍部沒有消毒14例，35例臍部消毒不到位沒有達到有效消毒； 奶瓶、奶嘴無消毒(僅沖洗)6例，奶瓶消毒不規范13例，母乳喂養前乳房及乳頭不擦拭23例；配奶及哺乳前后不洗手9例，洗手不徹底65例；尿布缺乏消毒晾曬8例，紙尿褲更換延遲9例，臀部清潔不當8例；乳母患乳腺炎5例；乳母腹瀉8例，乳母呼吸道感染20例，其他看護者呼吸道感染19例。有7例患兒同時具備4種高危因素，26例患兒同時具備3種高危因素，其他50例患兒均同時具備2種高危因素。此外，家庭居住環境衛生不好、家庭成員復雜、親友訪客過多、看護者醫療知識匱乏和學習能力不足，均顯著增加了以上導致感染的危險因素。見圖1、圖2。

圖1 83例原發感染灶感染情況

注：1.臍部未消毒；2.臍部消毒不規范；3.奶具未消毒；4.奶具消毒不規范；5.哺乳前乳頭、乳房未清潔；6.配奶及哺乳期前不洗手；7.手衛生不規范；8.尿布缺乏晾曬消毒；9.尿褲更換延遲；10.臀部清潔不當；11.乳母患乳腺炎；12.乳母腹瀉；13.乳母呼吸道感染；14.其他看護者呼吸道感染圖2 83例原發感染灶感染的危險因素

3 討論

新生兒發生化膿性腦膜炎的概率遠高于其他年齡段兒童，與新生兒的抗感染能力弱相關。新生兒免疫系統的生理特點具有特殊性：①皮膚角質層薄、黏膜嬌嫩，血-腦屏障發育不完全，屏障保護功能差；②臍部殘端未完全閉合，細菌易進入血液；③呼吸道纖毛運動差，胃酸濃度低、膽酸少、殺菌力弱，均不利于細菌的清除；④缺乏吞噬細菌的過濾作用，使感染不能局限于局部淋巴結而易播散；⑤體液免疫和細胞免疫功能發育不完善。故新生兒易感染，也較其他年齡兒童更易引發化膿性腦膜炎。

近年來雖然診療技術在不斷提高，對于新生兒化膿性腦膜炎的早期診斷、早期治療均得到了很大提升，但是各國新生兒化膿性腦膜炎的發生率并未明顯減低。英國學者研究發現，新生兒化膿性腦膜炎病死率從1970年的50%降至2014年的10%～15%，但其發生率并未降低，仍為0.38‰[5]。意大利學者調查新生兒化膿性腦膜炎發生率為4.5%，病死率為15%，神經系統后遺癥為21.6%[6]。我國一項調查結果顯示，2010～2014年5家協作醫院統計新生兒化膿性腦膜炎在協作醫院住院新生兒構成比為0.64%，病死率9.1%，神經系統并發癥發生率5.9%[7]。在一些發展中國家和落后地區呈現更高的發病率，如巴基斯坦統計的新生兒化膿性腦膜炎發病率為8%～61%，病死率40%～58%[8]。因此在世界范圍內、對于不同經濟發展水平的國家，做好衛生防控以降低新生兒化膿性腦膜炎的發病率尤為重要。

新生兒化膿性腦膜炎分為早發型化膿性腦膜炎(出生后≤3 d起病)和晚發型化膿性腦膜炎(多在出生后>3 d后發病)。因生后7 d內的新生兒感染不能排除產前和產時因素，故本研究對象選擇日齡7 d后院外發病的晚發型化膿性腦膜炎病例，在病因分析方面基本排除了產前和產時的致病因素，而為后天社區獲得性感染導致。出生后病原菌可由呼吸道、臍部、受損皮膚與黏膜、消化道、、泌尿道等侵入血液循環再到達腦膜，引起新生兒化膿性腦膜炎的病原菌種類在不同國家、不同地區略有一定差異性，但均主要為大腸桿菌、B族溶血性鏈球菌(無乳鏈球菌)、葡萄球菌、不動桿菌等，這些細菌廣泛存在于自然界，某些定植在人體腸道、呼吸道，有些定植于人體的皮膚，在特定情況下侵入人體造成感染。新生兒發生化膿性腦膜炎除了取決于自身免疫力，也與病原微生物的致病力及所處環境密切相關[9]。在新生兒生活居住的周邊環境、空氣、使用的生活物品(奶瓶、尿布、洗澡用具等)、家庭人員的雙手等在自然狀態下均有細菌定植，患病的看護者亦攜帶病原菌。本研究中的化膿性腦膜炎患兒分別在臍部消毒、喂奶用具使用、臀部護理、手衛生和接觸患病的看護者等方面均存在2種及2種以上的問題與不足，且家庭居住環境衛生不好、家庭成員復雜、親友訪客過多、看護者醫療知識匱乏和學習能力不足也對患病具有一定的影響。這些均提示為了降低新生兒化膿性腦膜炎的發生率，應在母嬰家庭保健、社區衛生管理方面加強宣教指導：普及母嬰護理衛生知識，指導教育家庭衛生觀念，引導對疾病的預防隔離意識。有效的防控可避免新生兒罹患嚴重感染性疾病，指導家屬或看護者進行合理正確的護理及對新生兒常見問題、多發疾病的宣教尤為重要，開展社區母嬰衛生知識講座及普及新生兒護理規范指導非常關鍵。