以疑似幽門梗阻起病的原發性甲狀旁腺功能亢進癥1例報告

王海靜，張玉盼 (山東大學附屬威海市立醫院，山東 威海 264200)

隨著健康體檢普及生化檢測技術的發展，近年來原發性甲狀旁腺功能亢進癥(PHPT)的檢出率明顯升高。PHPT主要病理生理改變為不適當的甲狀旁腺激素分泌引起血鈣水平異常升高，從而引發包括骨骼系統、神經系統、消化系統、泌尿系統等全身多系統損害。由于其臨床表現的多樣性，導致臨床早期識別難度增加。本文報道的1例即因骨折術后出現嚴重胃腸道反應，完善生化檢測，發現血鈣、甲狀旁腺激素水平顯著升高，進一步行影像學檢查而明確PHPT診斷。啟示臨床早期應重視對骨折患者(包括外傷性骨折)血鈣水平的常規監測，以期提高對PHPT的早期診斷，及時采取對因治療。

1 病歷摘要

患者女52歲，因惡心、嘔吐1個月考慮幽門梗阻不除外于2015年6月17日收入本院消化內科。患者2015年5月15日騎摩托車不慎滑倒后至左股骨頸骨折，于本院分院行左側全髖關節置換術治療，術后第5天出現惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，初期多于進食后癥狀加重，伴乏力，無反酸、噯氣，無腹痛、腹脹。于2015年6月8日于本院分院檢查血常規、肝功、腹部超聲未見明顯異常，未給予特殊處理。患者嘔吐癥狀逐漸加重，不能進食，為行進一步診療來總院消化科門診就診，門診以嘔吐原因待診-幽門梗阻待排除收入消化內科。入院查體：體溫36.8℃,心率100次/min,呼吸18次/min,血壓163/109 mmHg。精神差，雙肺呼吸音清，無干濕啰音，心律齊，無雜音，腹軟，中上腹輕壓痛，無肌緊張及反跳痛，腸鳴音4～5次/min，無明顯亢進或減弱，脊柱正常生理彎曲，無畸形、壓痛、叩擊痛，活動無異常。四肢無畸形，關節無紅腫，除髖關節可見陳舊手術瘢痕、活動受限外，余關節活動無異常。患者既往否認高血壓病史， 2008年因車禍致鎖骨骨折行手術治療，術后恢復可(具體情況其記述不詳)。個人史、家族史方面無特殊。入院后給予補液、抑制胃酸分泌等對癥治療，并急查血清電解質水平：總鈣離子濃度4.14 mmol/L，鉀離子濃度2 mmol/L，二氧化碳結合力35.7 mmol/L，鈉離子濃度154 mmol/L，氯離子濃度115 mmol/L，血漿膠體滲透壓322 mOsm/L，陰離子間隙5。本科會診后考慮高鈣危象遂轉入內分泌科進一步治療。轉入后給予積極補液，補鉀，唑來膦酸、鮭降鈣素降鈣，格拉司瓊止吐，，硝苯地平緩釋片降壓。進一步詢問病史，其否認有慢性骨痛、尿中排石病史。完善相關檢查：復查血鈣濃度3.72 mmol/L，甲狀旁腺激素水平547～959 pg/ml。經上述積極處理，患者總鈣離子濃度2.34 mmol/L，磷0.69 mmol/L，堿性磷酸酶143 U/L。甲狀腺超聲檢查顯示：甲狀腺大小未見異常，甲狀腺右葉腺體后方可見32 mm×9 mm的低回聲團，邊界清，形態規則，內回聲尚均勻，CDFI示內可見血流信號。進行核醫學檢查，靜脈注射99mTc-MIBI后30 min、90 min分別行早期、延遲顯像，早期顯像可見左側甲狀腺顯影欠清晰，右側甲狀腺異常清晰； 延遲顯像可見左側甲狀腺顯影減淡，右側甲狀腺仍顯影清晰；不除外右側甲狀腺后方甲狀旁腺顯影。腫瘤標志物檢查無明顯異常，CT還提示左肺下葉見結節狀磨玻璃影，邊界欠清楚，其周圍見高密度索條影。腎上腺、胰腺CT未見異常，右腎結石。乳腺超聲示左乳可見多個低回聲結節，最大的7 mm×2 mm，邊界清，乳腺導管不寬。2015年6月25日氣管插管全身麻醉下行右側下極甲狀旁腺切除術，術中見甲狀腺右葉下極處有一約3.5 cm×3.0 cm×2.0 cm腫物，棕褐色，質地中等，包膜完整，與周圍組織無粘連，周圍未見明顯腫大淋巴結。沿腫物包膜將腫物分離后完整切除。術中快速病理及術后病理均示：右側甲狀旁腺腺瘤。術后0.5 h甲狀旁腺激素水平39.4 pg/ml；術后4 d甲狀旁腺激素水平為5.7 pg/ml，總鈣離子濃度2.15 mmol/L，鉀離子濃度3.43 mmol/L，鈉離子濃度142 mmol/L，氯離子濃度103 mmol/L。術后偶有一過性手足及顏面麻木癥狀，無手足搐搦，未出現聲音嘶啞，未再嘔吐，漸恢復正常進食。術后給予補充鈣劑及活性維生素D。

2 討論

PHPT是一種常見的內分泌疾病，每年約有1/500男性和1/2 000女性患病。在我國，至今無大樣本的流行病學調查報告，故目前我國PHPT確切的發病率尚不清楚。有研究系統性回顧分析了1995年～2014年10年間中國人PHPT的診治情況，該資料提示，所有病例都有不同程度誤診史[1]。本文所述病例亦是以嘔吐為首發癥狀就診于消化科，曾高度懷疑幽門梗阻，本擬行胃腸鏡檢查進一步確診，但檢查前實驗室結果即提示血鈣濃度明顯升高，方考慮到甲狀旁腺功能亢進可能。甲狀旁腺激素合成與分泌過多而引起的疾病 ，主要臨床特點為高鈣血癥、低磷血癥、堿性磷酸酶水平升高、骨骼病變、尿路結石、消化性潰瘍與精神病變等，約90%以上是由甲狀旁腺腺瘤引起，累及單個腺體的占75%～85%，累及多個腺體的較少患者血鈣明顯升高，血磷降低，甲狀旁腺激素明顯升高，故原發性甲狀旁腺功能亢進定性診斷明確。臨床上以消化道癥狀惡心、嘔吐就診的病例非常常見，且往往就診于消化科，易誤診為消化道梗阻、急性胰腺炎等疾病，若此時已合并高鈣危象未及時發現，則有可能危及生命甚至發生惡性心律失常、猝死。另外，還需要引起重視的是國內外也有PHPT導致重癥胰腺炎的報道[2]。重癥胰腺炎臨床上以急性腹痛伴血淀粉酶、脂肪酶水平的升高為特點，不伴血鈣升高，且重癥胰腺炎往往伴隨血鈣水平的下降，此點可與PHPT相鑒別。提高臨床醫師對PHPT的早期識別能力非常重要，對于以消化道癥狀就診，經過常規治療緩解不明顯，應及時行血鈣、血尿淀粉酶水平檢測。在除外胰腺炎后，若同時發現血鈣水平異常，則應同時檢測甲狀旁腺激素、血磷等水平，以明確PHPT診斷。定位診斷方面，超聲、核素顯像、CT等各有利弊。Nafisi等[3]對12項關于PHPT臨床診斷輔助檢測設備效能的研究進行的薈萃分析顯示超聲檢查的敏感性和特異性分別為80%和77%。Kunstman等[4-5]研究顯示核素對于異位腺瘤準確性較高、敏感度均高于超聲和CT，但差異無統計學意義。在臨床及實驗室檢查均高度提示為PHPT但超聲無陽性提示時，核素檢測聯合CT檢查往往更有助于明確異位甲狀旁腺的定位和定性診斷[6-7]。但有研究證明甲狀旁腺激素對于如心臟、脂肪組織、動脈血管和腎上腺等組織器官也發揮作用[8]，如甲狀旁腺激素參與心血管疾病(CVD)的發生及發展，癥狀性PHPT患者的糖脂代謝異常、高血壓、心律失常、血管內皮功能異常的發生率更高[9]。另外，臨床需提高警惕的是PHPT多為散發性，但對于此病患者應詳細追問家族史，對于有家族史的患者，應著重篩查多發性內分泌腺瘤病(MEN)。MEN為常染色體顯性遺傳病，其中MEN1、MEN2A和MEN4均可表現為PHPT，且以MEN1型相對多見，約70%的遺傳性PHPT是MEN1相關PHPT[10]。而MEN1患者還常伴有垂體腺瘤、胰腺內分泌腫瘤，也有MEN1伴有腎上腺、胸腺、肺和胃神經內分泌腫瘤、腦膜瘤等的病例報道[11-13]。與散發性PHPT相比，MEN相關PHPT發病年齡更早，臨床癥狀相對較隱匿，常累及多個甲狀旁腺，其手術指征與散發性病例相同，但手術方式有所不同[14-15]。故建議對于懷疑MEN相關的PHPT，有條件應進行MEN激素檢測。

綜上所述，對于以胃腸道癥狀起病的病例，應重視血鈣水平的評估，對于合并高鈣血癥患者，應及時進行甲狀旁腺激素水平測定并合理結合超聲、核素顯像、CT等影像學手段盡早明確診斷，積極進行救治。對于早期、無癥狀，僅實驗室檢查提示血鈣偏高的病例，應注意進行血鈣監測并篩查血磷及甲狀旁腺激素水平。充分了解PHPT的病理生理改變及相應的臨床表現，有助于早期識別不典型病例，從而減少臨床漏診、誤診的發生。