椎體壓縮性骨折患者行經皮椎體成型術后的療效及心理護理

顧光麗，胡麗華，張 菱，孫麗華 (貴州醫科大學附屬醫院疼痛科，貴州 貴陽 550004)

椎體壓縮性骨折為一種骨質疏松骨折,位脊柱部位受到了外力撞擊損傷，或者因為自身骨質疏松的情況下在輕微外力的推助下引發，常見于老年群眾，中年人也可發生[1]。臨床上針對老年患者的椎體壓縮性骨折治療措施較為困難的，因為老年群體自身攜帶不同程度骨質疏松，一旦外傷便可能造成骨折，通常單一的藥物治療效果不佳，同時長期的臥床靜養容易出現并發癥加重病情，可明顯影響到患者的正常生活，威脅身心安全和健康[2]。椎體成形術作為一種微創手術，可以通過骨水泥固定病變的椎體活動性骨折，提高患者運動恢復能力。本研究以38例椎體壓縮性骨折患者為研究對象，將椎體成形術應用到椎體壓縮性骨折治療中分析其療效。

1 資料與方法

1.1一般資料： 回顧性選取2019年3月～2021年5月本院疼痛科收治的椎體壓縮性骨折患者38例為研究對象。納入標準：①患者均存在明顯的誘因和外傷，具有叩擊痛和局部壓痛；②經過CT、X線、磁共振成像等檢查確診為椎體壓縮性骨折；③進行椎體成形手術和圍手術期患者的護理。排除標準：①無法進行隨訪者；②凝血功能障礙；③馬尾神經損傷者；④椎骨骨折的壓縮度高于70%。其中男28例，女10例，年齡54～96歲，平均(63.73±6.21)歲。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2方法：均給予患者實施椎體成形術治療。取患者的俯臥位，并聯合C臂X線機檢測下完整，定位后標記到穿刺點。進行鋪巾消毒工作。使用1%利多卡因進行局部的浸潤麻醉到骨膜，做3 cm的切口，使用球囊擴張經皮椎體成形的成套手術程序，在透視下單側的經皮經椎弓根穿刺，將套管針穿刺到椎體，使用精細的骨鉆，沿著工作通道，刺入到椎體內，達到距離椎體前壁約2～3cm處，同時撥出骨鉆，用導針探查椎體的情況，明確好位置，連接到壓力注射裝置再放置球囊，持續性透視檢查下注入顯影劑，并緩慢的擴張球囊，加壓到50 Pa，取出內芯。用球囊在椎體中擴張，將擴張壓力最大值需低于250 Pa，在透視下，使用牙膏期丙烯酸樹脂骨水泥，在低壓的情況下灌注到椎體內。

護理措施：術前：給患者講解手術和疾病的知識，讓患者保持心情愉快，因為骨質疏松椎體壓縮性骨折患者往往會伴隨不同程度的疼痛，影響到呼吸功能，因此術前需要引導患者做深呼吸運動，尤其足年齡偏大的患者，其間需要預防肺部并發癥以及靜脈血栓等。術后：術后監測心電監護，按時監測生命體征，檢測患者的雙下肢感覺與運動情況，在術后的24 h內囑患者不能下床活動，其間預防患者壓瘡的發生，因此要定時指導協助患者翻身，保持床單位清潔、干燥，做好心理護理，術后24 h后即引導性地做術后健康宣教及做雙下肢股四頭肌等鍛煉，訓練直腿抬升，防止患者出現神經根粘連的現象，指導患者做好腰背肌鍛煉，運動量循環漸進，飲食以清淡食物為主[3]。①心理護理：患者在經歷過大手術后，麻醉消失、意識蘇醒后就想立刻了解自己的疾病情況與手術效果，加上創口的疼痛，軀體無法自主活動，容易出現心理障礙等問題，因此適當的心理護理干預十分重要。護理人員需給予及時的精神安撫，增強信心，振奮精神，減少患者的顧慮，告知疼痛為正常的生理反應，及手術的順利進展，一些患者會因為擔心傷口裂開而產生心的顧慮，此時需要護理人員應傳達健康、有利的信息，鼓勵支持患者適當活動，避免因為術后產生過度的焦慮和疼痛。可評估患者的疼痛情況適當給予止痛劑，做好從具體關節中減輕患者的身心痛苦。術后患者一旦平靜下來，主要會表現為不愿活動、不愿說話、睡眠障礙以及食欲不振等，這種心理狀態會極大影響到術后康復效果。需要護理人員積極、主動關注體貼患者需求，使之意識到自己已度過了手術重要關節，要保持良好、健康的心態方可取得早期的康復。透視下進行椎體穿刺，對于技術的要求較高，一旦操作不慎，則會發生灌注劑朝向硬膜外椎間孔滲流，即造成脊髓或者神經根受到壓迫。這項操作不僅需要精湛技術，同時離不開精細護理。術后需要仔細聽取患者主訴和感覺，觀察下肢的感覺運動功能以及腳趾的活動狀況，一旦出現感覺運動功能故障則需及時和醫師取得聯系并治療。②椎體成形術的術前、術中、術后的護理配合。在術前，需準備好物品環境常規器械、椎體穿刺針一套、骨水泥、造影劑、局麻藥、麻醉監護儀、一次性物品、95%酒精等急救設備。手術需可容納CP機的大手術室，方便CP的透視，室內溫度控制在22℃～25℃，濕度在50%～60%左右。做好患者術前的訪視工作，在手術的前一天在病房中巡視，了解患者各項化驗指標和檢查報告是否存在異常，觀察患者椎體后緣骨皮質和椎弓根完整性。和患者取得溝通交流，告知患者手術對于疾病的重要性，消除患者給予手術的畏懼心理，以便增強術中的配合度和治療信心。在術中給予患者靜脈輸液，測量血樣飽和度和血壓，尋訪護士協助手術患者安置手術的體位，將患者保持俯位放置手術床上，在腋下和胸部的位置放置軟枕，腹部懸空可利于患者呼吸，減少術中的出血量，雙腳上抬放置30 cm厚長軟枕，手術的床尾降低20°，加強軀體的受壓保護。嚴密的觀察手術大多給予局避麻醉，等待患者意識清晰后，特別針對骨質脆弱和年齡偏大的患者需在術中密切關注生命體征、面色意識等狀況，防止意外發生。在術后等待患者生命體征趨于平穩后使用平車將患者送入病房，持續性觀察患者的呼吸、血壓、脈搏變化，注意穿刺部位是否存在滲血、出血、腫脹情況，有無神經性受壓轉癥狀，主動詢問患者是否存在疼痛加重的情況，讓患者解釋疼痛原則，通常服用過鎮痛解熱的藥物后4 h內癥狀可得到減緩。

1.3觀察指標：統計患者治療前后的疼痛評分，采用數字疼痛強度量表(NRS)，NRS是由患者用0～10分數字描述疼痛強度，0分為無痛、0～3分為輕痛、3～7分為中痛、>7分為重度、10分為劇烈疼痛，評分越高代表患者的疼痛程度越強烈[4]。記錄患者治療前后兩組患者生活質量OQOLS 評分:本量表由疾病(n=17)、生理(n=20)、社會(n=19)、心理(n=13)、滿意度(n=6)5個維度構成，共計75個條目，每個條目評分0～ 5分，得分越高代表患者的生存質量越高[5]。

2 結果

2.1患者治療前后的NRS疼痛強度評分比較：治療后患者的疼痛強度評分(1.17±0.17)分明顯低于治療前(4.82±0.82)分，差異有統計學意義(t=26.867 8，P=0.000 0)。

2.2患者治療前后的生活質量比較：治療后患者的整體生活質量明顯提升，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者生活質量比較

3 討論

當前臨床上治療椎體壓縮性骨折患者主要方式有手術切開復位內固定以及外力牽引外固定，經皮椎體成形術為治療壓縮骨折常見手段，具有減輕患者疼痛感覺，促使椎體力學強度恢復以及穩定骨折椎體的作用[6]。因為壓縮性骨折以老年群眾較為多發，開放手術治療對于機體造成的損傷較大，術后恢復時間較長，容易引發并發癥[7]。同時術中出血量大、內固定材料植入可能會因為患者自身的骨質疏松影響造成骨質丟失，固定材料容易形成松動脫落的現象[8]。活動受限和持續性疼痛是椎體壓縮骨折比較突出的臨床癥狀，無論是保守治療和手術治療，目的均是以緩解臨床癥狀，促進患者早日正常活動為主。

某些椎體病變導致的椎體壓縮性骨折，誘發的固性疼痛和成角畸形，情況嚴重可直接造成截止癱瘓。通常在臨床上經過全身用藥和手術治療后均無理想效果的情況下，經皮椎體成形術則開辟了新的治療途徑。椎體成形術為一種新型的脊柱微創手術，在手術操作中配合C臂X線機的檢測下完成，并且通過丙烯酸樹脂骨水泥灌注到病變的椎體位置，恢復椎體的高度，提高椎體的強度和穩定性，緩解疼痛[9]。降低組織受到過大創傷，保證椎體局部生物強度，避免病變椎體持續性壓縮。現在部分的血管造影劑具有三維重建、旋轉透視的功能，更高級C型臂血管造影機具有CT功能，可以準確地定位穿刺針的位置，為術中的定位穿刺和注藥過程提供可靠視野保障。頸椎穿刺通常選擇前外側入路，胸腰部椎穿刺通常選擇在椎弓根入路，使用專用的股穿刺針進行椎體穿刺，在影像設備的監視下注入好配置骨水泥，整個手術過程只需要30min左右，術后的24h進入康復期，因此這項手術方式具有恢復快和創傷小的優勢。

在骨水泥的選擇上，主要可分為不可降解骨水泥、骨傳導骨水泥、磷酸鈣骨水泥等。骨傳導骨水泥為一種生物活性骨水泥，雖然具有較好的生物相容性、生物力學、顯影能力和更低凝固溫度，但無法在患者機體中被降解，無法較好的誘導骨組織生長以及椎體愈合，因此在臨床的應用上受到了相對限制。磷酸鈣骨水泥為一種發展前途生物活性姑你睡，具有聚合產熱溫度低和黏稠度低的特點，生物的相容性好，同時對于周圍組織損傷小，但支持力較差，在椎體成形術中存在較高的外漏率。本研究使用的丙烯酸樹脂骨水泥為當前臨床上常見的一類注入材料。具有黏稠度高和支持力強的特點，其外漏率小，聚合產熱溫度高，操作時間要求短。手術的操作過程比較簡單，且創傷相對來說比較小，出血量少，手術的時間短，其具有較好的止痛效果，同時遠期療效不錯，大大縮短了患者的臥床時間以及住院時間[10]。椎體的鎮痛機制多和以下幾點存在聯系性：①骨水泥在聚合中產生的熱量破壞了周圍神經組織末梢。②通過骨水泥的固定，增強了病變脊柱穩定。同時骨水泥的單體毒性可以降低神經末梢的敏感性。但是其主要技術難點在于骨水泥注入階段容易出現骨水泥滲漏[11]。

在手術期間，需要護理人員做好相關的心理護理，術中通過熟練護理配合以及術后病情視察也是手術成功和提高醫療水平十分重要的環節。治療過程中，責任護士應關心、理解患者，使患者了解疾病治療過程，增強安全感，指導患者通過放松、轉移注意力等方法緩解焦慮與緊張情緒。患者適度鍛煉，避免長時間久臥后出現脊柱再次發生畸形。責任護士需要結合患者自身情況制定出對應術后康復指導，讓其快速恢復正常的生活，減輕疼痛，降低患者的心血管疾病等并發癥，縮短患者住院時長，提升床位的周轉率，從而提高患者生活質量。①對于手術的焦慮。國外醫學專業普遍認為，焦慮可減低人體的痛閾和耐受程度，這表示了負面情緒可加劇疼痛程度，在相對興奮歡快的情況下，疼痛被抑制。②以往不成功能的經驗以及手術疼痛不散讓患者在不愉快的聯想中加重對于手術的擔憂，從而影響到對于疼痛的反應。③注意力的過度集中。對于刺激性反應的過度注意為影響疼痛重要因素之一，當注意力處于一種高度集中的狀態，其他的方面便會處于被抑制的狀態，如患者疼痛通常表現為在白天輕夜間重的程度，多因為注意被分散或者集中的結果。④對于疼痛的意義看待。軀體疼痛通常為受損的表現，疼痛作為一種信息溝通的表現，若痛覺作為一種正常的反應，那么這類疼痛和晚期癌癥患者疼痛表達是存在較大的差異的。讓患者了解到疼痛的意義，轉變對于疾病的認知程度，可有效提升患者依從性。

椎體成形術最常見并發癥便為骨水泥滲漏情況，這種表現多數情況下不會形成臨床癥狀，但少數的患者卻會引起嚴重后遺癥，這主要和骨水泥滲漏位置存在關聯。一旦骨水泥出現通過不完全椎體后壁、骨質破壞區域、骨折線等進入到椎管內或者椎間孔，則會壓迫到椎體或者神經根，引起劇烈背部疼痛或者肢體感覺、運動障礙。因為椎體中存在豐富靜脈回流系統，如穿刺枕頭誤插到靜脈中，灌注劑則會沿著靜脈的流向走動，若進入下腔靜脈，則可能引起肺栓塞。預防這類疾病最佳的方式則需要在透視下緩慢的推注骨水泥，一經出現骨水泥朝向危險位置外溢的情況則需要立馬停止注射，本組存在2例在術后存在背部疼痛加劇的情況，經過確診后認為是注入骨水泥后，在機體的聚合過程中產生了熱反應，導致周圍組織引起了神經性損傷，給予保守治療后情況得到好轉。考慮到患者自身的體質問題和術后營養指導，豐富的營養護理為術后骨骼發育必不可少的部位，對于年齡偏大的老年群體采取營養充足可有效減少與防止骨骼鈣流失現象。在椎體壓縮性骨折患者進行椎體成形術后，充分的蛋白質、鈣物質以及維生素補充十分重要。本研究在護理中，指導患者多攝入維生素D、維生素C、維生素B12、維生素B6等食物，蛋白質的攝入量日均維持在1.2～1.4 g為最佳。其間多攝入豆漿、牛奶、魚蝦、芝麻等富含鈣物質的使用，在術后的1周服用預防骨質疏松藥物，多曬太陽，對于絕經期患者可適當地補充雌激素來防止骨質疏松，以此來改善全身癥狀和系列并發癥。在患者出院的三個月內需避免做過度的脊柱負荷活動，避免彎腰動作、跌倒、負重轉體動作，使用髖膝關節彎曲來拾物，以免造成骨折。本研究證實，術前心理疏導和術后并發癥防控以及護理功能鍛煉指導等對于提供康復療效具有重要意義。可見有效、合理的護理措施為保障手術成功重要關節，為取得理想治療效果與提升醫療水平的基本保障。

綜上所述，將經皮椎體成形術應用到椎體壓縮性骨折中，可以恢復患者的脊柱穩定性，同時緩解消除局部的疼痛程度，縮短患者住院的時間，有助于患者早日下床運動，同時，因其為微創，可避免手術的嚴重創傷，預防長期臥床造成的并發癥，改善預后生存質量，臨床上值得推廣和應用。