內鏡下黏膜剝離術對早期胃癌患者切除效果、血清Livin水平及并發癥的影響

黎嘉妍，劉倩怡，劉智尚，李杰峰 (中山市人民醫院消化內科，廣東 中山 528404)

早期胃癌(EGC)是指病變僅累及胃黏膜層及黏膜下層，無論其有無淋巴結轉移。既往EGC的診斷率較低，多數患者被確診時腫瘤分期已達Ⅲ～Ⅳ期，導致治療延誤。而近年來，隨著眾多高科技內鏡如超聲內鏡、共聚焦激光顯微內鏡等的出現，EGC的診斷率逐漸升高[1]。手術是治療EGC的主要方法，且因腹腔鏡手術相較于常規開腹手術具有微創優勢而被較多地應用于該病治療中[2]。此外，內鏡下黏膜剝離術(ESD)這一先進的微創技術近年來亦被逐漸引入EGC治療中。有研究認為，ESD可實現病變組織的一次性整塊切除，避免分片切除給機體帶來更大的損傷，有助于降低術后并發癥發生率及復發率[3]。本研究選取74例EGC患者，采用腹腔鏡手術和ESD進行分組對照研究，以期為臨床選擇更合適的術式提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年2月～2020年5月我院收治的74例EGC患者為研究對象。納入標準：①經內鏡下組織活檢證實為早期胃癌；②腫瘤直徑≤3 cm，無潰瘍；③無其他腫瘤存在；④對本研究知情同意。排除標準：①合并嚴重內科疾??；②癌細胞向鄰近淋巴結轉移；③術前存在感染性疾病、凝血功能異常；④精神異常、認知障礙；⑤不配合遠期隨訪。將所有患者按1∶1比例隨機劃分入對照組和試驗組各37例，組內性別、年齡、病灶部位及病灶直徑比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2方法：對照組開展腹腔鏡手術，具體方法：實施麻醉后患者取平臥位，經臍孔穿刺建立人工氣腹，使氣腹壓控制在15 mmHg。于4個穿刺點各置于一1 cm穿刺套管，并插入相應操作器械。根據病灶所在部位、大小選擇胃切除方式，并采取Roux-en-Y吻合手術。試驗組接受ESD，選用奧林巴斯GIF-Q180胃鏡，具體方法如下：術前通過內鏡檢查了解病灶大小、位置，取平臥位，給予全身麻醉。在距離病變邊緣位置5 mm左右使用電刀進行標記，各標記點間隔2 mm左右。在病灶黏膜下分點注射2 ml甘油果糖和美藍的混合液，直至病灶充分抬舉。使用電刀于標記點外0.5 cm位置環周切開病灶，切至黏膜下層，并緩慢剝離，在此過程中持續注射上述混合液，以將病變充分剝離。病變切除完畢后，使用電熱止血鉗凝固血管止血。切下組織用福爾馬林固定后送病理科檢查，以明確病灶切緣是否存在殘余癌細胞。兩組術后常規應用止血藥、抗菌藥等處理，排氣后指導患者進食。

1.3觀察指標：①對兩組病灶切除效果予以評定：腫瘤被一次性整塊切除被判定為整塊切除；病變黏膜完全切除，且病灶標本切緣位置無癌組織殘余被判定為治愈性(R0)切除。統計兩組整塊切除、R0切除率。②對兩組手術用時、首次離床時間、術后恢復排氣時間、術后進食流食時間及住院時間等手術一般指標進行記錄。③采集兩組術前、術后1個月空腹靜脈血，以酶聯免疫吸附法測定血清抗凋亡因子(Livin)、表皮生長因子(EGF)水平，試劑盒均購自上海信裕生物科技有限公司；以電化學發光法測定血清胃泌素-17(G-17)、糖類抗原(CA-125)水平，試劑盒均購自鄭州安圖綠科生物工程有限公司。④觀察兩組術后有無出血、切口感染、肺部感染、腸梗阻等并發癥發生，并計算其總發生率。⑤隨訪2年，統計兩組生存率和復發率。復發：經內鏡檢查發現切除部位存在可疑病變，進一步活檢證實為腫瘤組織。

2 結果

2.1兩組患者病灶切除效果比較：試驗組整塊切除率、R0切除率和對照組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者病灶切除效果比較[n(%)，n=37]

2.2兩組患者手術情況比較：試驗組手術用時、首次離床時間、術后恢復排氣時間、術后進食流食時間及住院時間均顯著短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術情況比較

2.3兩組患者術前、術后血清學指標比較：兩組術前血清Livin、EGF、G-17、CA125水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；術后1個月兩組患者血清Livin、EGF、G-17、CA-125水平均顯著低于術前，且試驗組血清Livin、EGF、G-17水平均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，血清CA125水平和對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前、后血清學指標比較

2.4兩組患者術后并發癥發生率比較：試驗組術后并發癥發生率5.41%顯著低于對照組的27.03%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

2.5兩組患者遠期預后比較：試驗組2年生存率為94.59%(35/37)，復發率為2.70%(1/37)；對照組2年生存率為91.89%(34/37)，復發率為8.11%(3/37)。試驗組2年生存率和復發率和對照組比較差異無統計學意義(χ2=0.214，P=0.643；χ2=0.264，P=0.607)。

表5 兩組患者術后并發癥發生率比較[n(%)，n=37]

3 討論

隨著診療技術尤其是內鏡技術的不斷成熟，EGC診斷率逐漸增高。相關研究指出，相比于中晚期胃癌，EGC侵襲深度不超過胃黏膜下層，淋巴結轉移率較低，治療難度較小，患者預后較好[4]。腹腔鏡手術是治療EGC的一種常用外科手術方法，其應用優勢得到眾多臨床研究證實。ESD為新近發展起來的一種微創術式，其是通過在內鏡引導下利用高頻電刀和專用器械將消化道病灶和其下方正常黏膜下層逐步剝離，進而達到根除病灶的目的[5]。且其可獲得整塊組織標本，便于后續進行病理學分析，以明確是否R0切除。周瀚等研究認為[6]，采用ESD和腹腔鏡手術治療EGC的效果相當，且和后者相比具有創傷更小、術后恢復更迅速等特點。但謝小月等研究認為[7]，ESD治療EGC的效果略差于腹腔鏡手術。為此，本研究嚴格控制納入標準，對上述兩種術式治療EGC的優劣進行對比分析，以期為EGC治療工作的開展提供參考依據。

本研究結果顯示，試驗組整塊切除率、R0切除率和對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。提示ESD在病灶整塊切除、R0切除效果方面和腹腔鏡手術相當。分析其原因是腹腔鏡手術可充分將病灶切除并減少病灶殘余，而ESD亦能實現對較大病灶的一次性整塊切除，最大程度避免病灶殘余及淋巴結轉移[8]。試驗組手術用時、首次離床時間、術后恢復排氣時間、術后進食流食時間及住院時間和對照組相比均明顯更短，術后并發癥發生率和對照組相比明顯更低，和葉春榮等研究結果一致[9]，佐證ESD可更有效地優化指標。這是由于在開展ESD過程中利用針狀刀剝離病灶周圍黏膜，使病灶充分顯露，在對病灶進行剝離過程中不斷注射聯合混合液，可使肌層和病變黏膜分離，從而能確保病灶完全剝離，并縮減操作用時；加之其更微創，對機體損傷小，故有利于術后恢復，降低術后感染、出血等并發癥發生率，并縮短離院時間[10]。

Livin為一種重要的凋亡抑制因子，可通過抑制凋亡受體和線粒體凋亡通路參與消化道腫瘤發生、進展過程；EGF具有抗腫瘤細胞凋亡效應，且其高表達可誘導腫瘤細胞黏附、轉移；G-17為一種由消化道G細胞生成的激素，其高表達參與腫瘤細胞增殖、轉移過程，且可在一定程度上反映腫瘤負荷狀態；CA125為早期胃癌診斷的重要輔助指標，且其表達水平和胃癌分期程度有關[11-12]。在本研究中，術后1個月兩組血清Livin、EGF、G-17、CA125水平均明顯低于同組術前，且試驗組術后1個月除血清CA125以上的其他三項指標水平均明顯低于對照組。提示ESD、腹腔鏡手術均可降低患者血清Livin、EGF、G-17、CA125水平，且ESD對上述腫瘤相關因子的下調作用明顯優于腹腔鏡手術，對于患者獲得良好預后極為有利。本研究結果還顯示，兩組2年生存率及復發率比較差異不明顯，提示采取兩種手術方法的預后效果相近。

綜上所述，在符合ESD適應證情況下采取ESD治療早期胃癌的近期效果和預后與腹腔鏡手術相近，但ESD在下調血清Livin、EGF、G-17水平、降低并發癥發生率及改善術后恢復指標等方面的效果優于腹腔鏡手術。本研究不足之處在于樣本量不足，調研時間過短，所得結果的準確性有待后續完善研究設計來做進一步考證。