VSD技術結合前臂皮神經營養血管皮瓣修復術對手掌皮膚缺損患者后期功能重建的影響

陳星元，鄔俊夫，張世錦，于恩停 (深圳市龍崗區第六人民醫院骨外科，廣東 深圳 518117)

皮膚軟組織缺損通常由腫瘤切除、感染、創傷等因素導致，最佳的治療方法為皮瓣移植修復方法。以往皮瓣移植過程中，研究更多考慮皮瓣是否可以存活，而對患者感覺的重建考慮較少。近幾年來，通過質地相近的皮神經營養神經血管皮瓣技術進行軟組織缺損修護和功能重建越來越受到醫學界的關注[1-3]。前臂受到前臂后、前臂外側、前臂內側皮神經的支配，相應的營養皮瓣的血管直徑大的、血管蒂長、解剖位置固定且位于淺層，具有較高的匹配度；皮瓣質地輕薄，高穩定性，取走皮神經后該區域的皮膚感覺功能并不會有太大的影響。與此同時，封閉式負壓引流(VSD)作為一種解決淺表創面和深部引流的技術，在創傷和燒傷等適應證方面具有非常重要的價值[4-6]。鑒于此，研究聯合VSD和前臂皮神經營養血管皮瓣修復術分析手掌皮膚缺損患者后期功能重建情況，旨在為手掌皮膚缺損的臨床治療提供參考意見。

1 資料與方法

1.1一般資料：研究選取2016年10月～2018年10月的手掌皮膚缺損患者，所有患者均在平等自愿的情況下簽署知情同意書，且本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。將患者分為對照組和試驗組，兩組患者分別進行常規皮瓣修復術治療、聯合VSD技術和前臂皮神經營養血管皮瓣修復術治療。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。研究對象的納入標準：①患者因手掌皮膚缺損引起功能障礙；②患者能清楚表達自己的意識。排除標準：①患者手掌部有其他病史；②患者有嚴重肝、腎等重要臟器功能障礙。

1.2手術方法：對照組：給予患者前臂皮神經營養血管皮瓣修復術。首先通過手術處理感染創面的濃苔和壞死組織。如果是新鮮創面，清除失活組織，保存可疑組織。當出現以下情況時再行前臂皮神經營養血管皮瓣修復，手掌肉芽組織生長新鮮，創面面積縮小，感染情況得到控制，壞死物明顯減少。對于近大魚際部缺損患者，選用前臂外側皮神經營養血管皮瓣移位，旋轉軸為橈骨莖突和肱二頭肌腱外側緣的連線。而對于手掌部皮膚缺損近小魚際部或掌中部的患者，選用前臂內側皮神經營養血管皮瓣移位，旋轉軸為尺骨莖突和肱二頭肌腱內側緣的連線。皮瓣旋轉點位于尺骨或橈骨上面5 cm，形狀為網拍狀，頭靜脈保存在皮瓣內，蒂部寬2 cm。皮瓣通過明道進行轉移，切開區域和蒂部皮膚進行無張力縫合。皮瓣切取范圍為6 cm×5 cm～8 cm×8 cm。手術過程中密切注視皮瓣腫脹度，移位完成后，在掌面神經的斷端縫合缺損處近側解剖正中神經或尺神經與皮瓣皮神經。

試驗組：在對照組治療基礎上給予患者VSD技術聯合前臂皮神經營養血管皮瓣修復術，所選用的VSD材料來自比利時的Polymedis公司的高分子泡沫材料，大小為0.5 cm×10.0 cm×15.0 cm，內部放置長度為30 cm的14號多孔硅膠管，每張大小為20 cm×15 cm的高黏度聚氨甲酸乙酯薄膜，所有高分子材料均放置于無菌包裝袋。切除后保證患者手掌部缺損大小為5 cm×4 cm～7 cm×7 cm，依據創面缺損情況選取VSD，7～10 d后拆除VSD裝置。電燒傷和爆炸傷的患者通過2次VSD，其余患者均只進行1次。

1.3評定標準：手掌皮膚受損患者功能評定標準參考英國醫學的研究院神經外傷學會的分級標準。S0：手部感覺還沒有恢復；S1：手部支配區皮膚深感覺恢復；S2：支配區觸覺和淺感覺部分恢復；S3：手部觸覺和痛覺恢復，且過敏感覺消失；S4：手部感覺水平達到S3，且二點辨別覺部分恢復；S5：完全恢復。

1.4觀察指標：試驗通過視覺模擬評分法進行的患者疼痛評分，該方法是一種主觀疼痛評分法，用一個含有10個刻度的游動標尺形容疼痛程度。兩端的0分和10分分別表示無痛和劇烈的疼痛，1～3分是指不影響睡眠的輕度疼痛，4～6分指稍微影響睡眠的中度疼痛，7～10分是指無法承受的重度疼痛。隨訪調查患者的治療效果，通過Mann-Whitney U 法計算腦卒中總生存期(OS)、局部控制(LC)。

2 結果

2.1兩組手掌皮膚缺損患者前臂皮神經營養血管皮瓣存活情況比較：試驗組和對照組通過前臂內側皮神經營養血管皮瓣進行修復的病例數分別為51例和47例，相應的完全存活率分別為50.98%和31.91%，試驗組和對照組通過前臂外側皮神經營養血管皮瓣進行修復的病例數分別為38例和39例，相應的完全存活率分別為52.63%和35.90%。兩組患者整體存活率分別為51.69%和33.72%，差異具有顯著的統計學差異(t=2.368，P<0.05)。部分皮瓣壞死的患者通過創面藥進行的處理，最終皮瓣成活。

表1 研究對象的基本情況(n)

2.2視覺模擬疼痛評分和治療效果評估：兩組手掌皮膚缺損患者處理前后的視覺模擬疼痛評分，見表2。處理前兩組手掌皮膚缺損患者的VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，72 h后兩組患者的VAS評分均顯著降低，但試驗組VAS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(t=-2.684，P=0.000)。

表2 兩組手掌皮膚缺損患者視覺模擬疼痛評分分)

2.3兩組手掌皮膚缺損患者術后感覺功能重建情況：所有患者創口均在1個月后愈合，前臂運動功能正常。試驗組和對照組感覺評分為S0等級的病例數分別為0例和17例；S1等級的病例數分別為9例和26例；S2等級的病例數分別為16例和26例；S3等級的病例數分別為33例和8例；S4等級的病例數分別為15例和5例；S5等級的病例數分別為16例和4例。

2.4兩組患者30天OS和30天LC生存曲線：見圖1。試驗組10 d、20 d、30 d OS率分別為77.4%、61.3%、58.1%，10 d、20 d、30 d LC率74.2%、64.5%、64.5%。試驗組和對照組的OS和LC曲線比較，差異有統計學意義(χ2=2.536，P<0.05)。因此，VSD技術結合前臂皮神經營養血管皮瓣修復術能夠提升患者的康復治療效果。

圖1 兩組患者30天OS、LC生存曲線

2.5典型病例分析：如圖2(a)所示，患者為一名36歲的男性，因右肘部被機器絞傷經清創術后皮膚出現功能障礙和皮膚疤痕60余天入院。入院檢查為右肘內側有范圍為5.0 cm×3.0 cm的疤痕攣縮區，關節活動度為60°～100°。圖2(b)為皮瓣切取過程，在臂叢麻醉下行“右尺動脈近端穿支蒂前臂內側皮神經營養血管皮瓣轉移修復術”，手術順利。圖(c)表示皮瓣轉移和供區植皮示意圖。尺動脈近端穿支蒂面積為20 cm×13 cm，且沒有保留神經。術后皮瓣完全成活，18個月后的情況如圖2(d)所示，隨訪結果顯示皮瓣質地優良和外形良好，且肘關節功能恢復正常。

圖2 典型病例分析

3 討論

手掌部皮膚受損可通過游離植皮進行手術修復，但游離植皮容易出現皮片攣縮、皮膚破潰、色差差距明顯等問題，進而影響手指背伸功能。游離皮瓣的移植因術后并發癥多、皮瓣臃腫、手術耗時長等嚴重缺點，臨床中應用相對較少。目前臨床治療使用較多的為島狀皮瓣移位，該方法操作簡便，且具有較好的修復效果。前臂皮神經營養血管皮瓣修復術非常適用于手掌部破損皮膚的修復，該方法使用的皮瓣耐磨性較好、厚薄適應、可切取面積大、血流豐富、操作方便、對主干血管不產生影響。相關學者指出，前臂皮神經營養神經血管為蒂的新型皮瓣是一種成功率高且手術便捷的皮瓣，且在耳和手腕部等軟組織受損修復中具有非常重要的價值[7-9]。通過縫合受區近端和皮瓣皮神經斷端，能夠很好地修復患者的感覺功能。與此同時，移位后能夠為手掌部肌腱準備良好的組織床，進而降低肌腱粘連的比例，促進手部運動功能的恢復。

本文研究表明，VSD技術結合前臂皮神經營養血管皮瓣修復術能夠提升患者的康復治療效果。此次研究選取的患者屈肌腱功能大體能恢復到正常水平，僅有2名爆炸傷患者由于病程較長而出現肌腱粘連，通過鍛煉后仍然存在屈指功能障礙。前臂皮神經營養血管皮瓣移位后，遠端皮膚有可能出現壞死現象，這可能是因為皮神經營養血管皮瓣系的供血方式、修復距離過遠、皮瓣蒂部較窄等因素[10-12]。有學者指出，即使在皮瓣蒂部較寬的情況下，皮瓣遠端仍然存在部分壞死的情況[13]。為了能夠提高皮瓣的成活率和降低皮瓣遠端的壞死概率，在切取皮瓣時需要切開皮膚真皮層并擴展筋膜層1 cm，進而達到血流供應豐富的目的[14-15]。

本研究可知，VSD技術是在全封閉負壓的環境下進行，能有效阻止交叉感染和污染，降低組織水腫，清除細菌和壞死組織，促進創面肉芽組織的生長。針對修復手術中是否需要結扎淺靜脈這一問題，目前仍然存在較大的爭議，臨床操作過程需要靈活處理。少數學者指出，淺靜脈會加劇皮瓣靜脈系統的回流負荷，進而導致皮瓣出現淤血和腫脹情況，在結扎淺靜脈后將利于提高皮神經營養血管皮瓣成活的概率。也有學者認為，通過皮神經營養血管皮瓣逆行移位后，可以構成一種類似正常生理情況下的血流流動，進而得到良好的臨床效果[16]。如果在手術中出現皮瓣迅速腫脹的情況，則表明靜脈已經形成了倒灌的現象，這種情形下需要進行靜脈結扎處理。

綜上所述，聯合VSD技術和前臂皮神經營養血管皮瓣修復術對手掌部皮膚缺損的患者具有很好的修復作用，不僅能有效阻止感染的發生，也能促進手掌感覺功能的恢復。但研究也存在一定的局限性，后續研究需要進一步分析VSD技術和前臂皮神經營養血管皮瓣修復術這兩者各自對重建功能恢復的影響。