腹橫肌平面阻滯聯合腰-硬聯合麻醉對下腹部手術患者術后疼痛及CRP、IL-6水平的影響

方 靜 (武漢市蔡甸區人民醫院麻醉科，湖北 武漢 430100)

患者術后出現不同程度疼痛容易促使機體產生不同程度的應激反應，給患者的生活及身心造成影響[1-2]。術后單純靜脈鎮痛不能滿足患者舒適無痛的需求，而復合連續硬膜外鎮痛雖然鎮痛效果好，但術后并發癥多，且操作繁瑣。近年來腹橫肌平面阻滯廣泛應用于腹部手術中疼痛的緩解[3-4]。本研究分析了腹橫肌平面阻滯聯合腰-硬聯合麻醉對下腹部手術患者術后疼痛及C-反應蛋白(CRP)、白細胞介素(IL)-6水平的影響，旨在為臨床術后鎮痛提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2017年1月～2018年8月收治的下腹部手術患者80例為研究對象，隨機分為常規組和研究組各40例。入選標準：①麻醉方式均為腰-硬聯合麻醉；②ASA分級為Ⅰ級或Ⅱ級；③無聽力及交流障礙；④無吸毒及藥物濫用史；⑤所有患者均知情同意并簽署知情同意書，且本研究經本院倫理委員會批準通過。排除標準：①患者有既往下腹部手術史；②患者伴有嚴重心、肝、腎等功能障礙或凝血功能障礙；③本研究用藥過敏者。兩組患者性別、ASA分級、年齡等臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會同意。

1.2方法：兩組患者術前均未應用鎮痛或者鎮靜類藥物，開放上肢靜脈通路，均行腰-硬聯合麻醉，監測患者的血壓、心率、脈搏血氧飽和度，左側臥位，將L2～3的間隙作為穿刺點，將25G腰麻針的針口向內刺入至蛛網膜下腔注入2 ml羅哌卡因混合液進行阻滯，藥物注射完成之后，將腰麻針抽出，置入硬膜外導管，長度為3 cm，麻醉平面在T6水平處；對于麻醉平面不足T6的患者可追加注入2%利多卡因。研究組于手術結束時在超聲引導下進行雙側腹橫肌平面阻滯，選擇美國Sonosite公司生產的180 Plus型便攜式超聲儀，不斷調整超聲儀的增益和深度等參數，獲得腹橫肌圖像后進行雙側腹橫肌穿刺，采用20G局麻針平面技術進針(25 ml 0.375%羅哌卡因)。兩組患者蘇醒拔管行PCIA，將舒芬太尼稀釋成100 g/100 ml的溶液，進行鎖定。

1.3觀察指標：①采用視覺模擬評分法(VAS)評定兩組術后2 h、6 h、24 h、48 h靜息時的疼痛程度；②術后2 h、6 h、24 h、48 h Ramsay鎮靜評分總分為1～6分[6]；③術前及術后6 h、24 h、48 h分別抽取靜脈血5 ml，通過酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定血清IL-6及CRP水平；④記錄兩組患者術后24 h鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼用量。

2 結果

2.1兩組患者臨床資料比較：兩組患者年齡、性別、ASA分級、手術時間及術中出血量等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較

2.2兩組患者VAS評分比較：研究組術后2 h、6 h、24 h時VAS評分均明顯低于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者術后48 h時VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較分，n=40)

2.3兩組患者Ramsay鎮靜評分比較：兩組患者術后不同時間Ramsay鎮靜評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者Ramsay鎮靜評分比較分，n=40)

2.4兩組患者血清學指標比較：兩組患者術后6 h、24 h、48 h血清CRP、IL-6水平均明顯高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；研究組術后6 h、24 h、48 h血清CRP、IL-6水平均明顯低于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血清學指標比較

2.5兩組患者術后24 h鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼用量比較：研究組術后24 h鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼用量均明顯低于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后24 h鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼用量比較

3 討論

術后疼痛往往出現在麻醉作用消失之后，持續時間一般在1周內。良好的術后鎮痛能夠最大程度維持患者內環境穩定，降低術后并發癥發生風險。PCIA操作簡便，可用于任何手術部位的術后鎮痛，主要藥物為阿片類藥物，PCIA一般采取負荷劑量，以使鎮痛藥物迅速達到最低的有效鎮痛藥物濃度，不過不同患者存在明顯個體差異，部分患者會出現皮膚瘙癢、頭暈嗜睡、惡心嘔吐等癥狀[7]。PCEA鎮痛效果確切，鎮痛效果及舒適度優于PCIA，不過硬膜外長期注入藥物可能會對脊神經造成一定影響，可能會誘發神經損傷，安全性受到一定質疑[8]。

目前，關于腹橫肌平面阻滯國內學者也進行了大量研究[9-11]。劉海盛等[12]利用超聲引導進行腹橫肌平面阻滯，表明術后鎮痛效果良好，顯著減少了結直腸癌手術患者術中和術后鎮痛藥物使用量以及鎮痛泵按壓次數，而且并未出現任何腹橫肌平面相關并發癥。本研究表明術后24h內兩組VAS評分比較差異明顯，不過兩組患者術后48 h時VAS評分比較差異無統計學意義，表明腹橫肌平面阻滯的鎮痛效果可能會在術后24 h之后完全消退。

手術創傷刺激為機體炎性因子生成的一個主要原因，炎性因子與手術創傷刺激之間存在著一定程度的反饋級聯生理效應，而痛覺過敏則是炎性因子增加外周神經系統或者中樞神經系統敏感性所造成的[13]。IL-6均是促炎性細胞因子，在慢性炎性反應維持以及急性炎性反應級聯放大中均發揮了重要促進作用[14]；CRP為急性期反應蛋白的一種，在組織損傷、急性炎性反應等發生后會明顯升高，而且還與炎性因子之間存在密切相關性[15]。本研究中，研究組術后6 h、24 h、48 h血清CRP、IL-6水平均明顯低于常規組，表明超聲引導下行腹橫肌平面阻滯進一步減輕了手術創傷所引起的炎性應激反應。其原因可能為：①腹橫肌平面阻滯直接作用于機體痛覺傳入纖維，使得交感神經和感覺神經興奮性降低，進而減少了炎性介質釋放，因而可以抑制急性創傷所誘發的炎性應激反應，血清CRP、IL-6水平降低；②局部麻醉藥通過調控中性粒細胞活化、遷移、聚集以及黏附參與炎性反應多個環節，從而達到抑制炎性反應介質的釋放達到抗炎的作用。同時兩組患者術后不同時間Ramsay鎮靜評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，表明腹橫肌平面阻滯為腹部局部神經阻滯，對患者意識并無明顯不良影響[16-17]。

綜上所述，超聲引導下腹橫肌平面阻滯在患者術后24 h內能夠明顯改善鎮痛效果，降低機體的炎性應激反應。不過對于腹橫肌平面阻滯技術注射局部麻醉藥物的量效關系仍需進行深入研究，在確保安全性的同時，以期能夠延長術后鎮痛時間。