IVIG沖擊療法對免疫性血小板減少癥患兒T淋巴細胞的影響及治療效果

洪志明，薛嘉泓，吳 靜，何文謙，黃惠燕，陳珊莉 (泉州市婦幼保健院·兒童醫院血液科，福建 泉州 362000)

免疫性血小板減少癥(ITP)大多數是由于免疫反應引起的血小板破壞增加，可引起血小板壽命縮短、骨髓巨核細胞異常增多，多數患者血清或血小板表面存在IgG抗體。 多數兒童患者為急性型(AITP)，是小兒常見的血液病，具有一定的自限性[1]。臨床治療ITP的目標是維持安全的血小板計數以防發生大出血，但目前臨床對于ITP尚無特效治療方案，多以糖皮質激素沖擊治療后減量維持治療為主，該方案療程長、不良反應明顯，對患兒的身心健康和生長發育不利。

靜脈注射用丙種球蛋白(IVIG)的主要成分為免疫球蛋白G，可使機體快速達到暫時性免疫保護狀態，是一種被動免疫療法，近年來在ITP的治療中應用較多[2]。有研究發現，免疫異常參與ITP的發病過程，T淋巴細胞是機體細胞免疫的效應細胞，Th細胞是輔助性T細胞，可分泌多種細胞因子，參與機體免疫調節。Ts細胞可抑制Th細胞活性，負向調節免疫功能。機體Th細胞、Ts細胞比例的改變可能影響ITP預后[3]。目前IVIG在ITP患兒的治療中已有較多應用，但其研究多集中于對患兒體液免疫功能方面的影響，但對患兒細胞免疫功能的影響相關研究較少。本研究探討了IVIG沖擊療法治療ITP患兒的臨床效果及對T淋巴細胞的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年6月～2020年6月在我院治療的ITP患兒130例為研究對象，其中男77例，女53例；年齡3～12歲，平均(6.87±1.01)歲。按治療方案的不同分為對照組(n=64)與觀察組(n=66)。納入標準：(1)診斷符合血液病診斷及療效標準第4版[4]中的標準：①實驗室兩次以上檢查結果提示血小板計數減少；②脾臟無腫大；③巨核細胞數增多或數量正常，但有成熟障礙；(2)年齡<14歲；(3)均為初治患兒；(4)患兒監護人知情同意。排除標準：(1)合并有自身免疫性疾病、遺傳代謝性疾病、惡性腫瘤等其他疾病；(2)入院前有激素等治療史。其中觀察組男40例，女26例；年齡3～12歲，平均(6.60±1.43)歲；病程1～6個月，平均(4.03±1.02)個月；體重16.50～20.05 kg，平均(18.29±2.11)kg；對照組男43例，女21例；年齡3～11歲，平均(7.02±1.76)歲；病程1個月～5個月，平均(3.87±0.98)個月；體重16.20～21.15 kg，平均(19.09±2.60)kg；兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會同意。

1.2治療方法：對照組給予醋酸潑尼松片(天津天藥藥業有限公司，規格：5 mg，國藥準字H12020689)治療。潑尼松劑量從1.5～2 mg/(kg·d)開始(最大不超過60 mg/d)，分次口服，血小板計數(PLT)>100×109/L后穩定1～2周，逐漸減量直至停藥，一般療程4～6周。應用時注意監測血壓、血糖的變化及胃腸道反應，防治感染。

觀察組在對照組基礎上給予IVIG(成都蓉生藥業有限責任公司，規格：2.5 g，國藥準字S20033001)沖擊療法，開始治療當天靜脈注射IVIG 2 g/kg 1次。兩組總療程均為4～6個月，治療期間均嚴密觀察患兒癥狀和體征，囑患兒注意休息，防止外傷，伴有明顯出血癥狀者給予酚磺乙胺止血對癥處理。

1.3檢測方法：分別于治療前、治療6個月后抽取患兒外周靜脈血標本，置于EDTA-K2抗凝管，采用邁瑞五分類血細胞分析儀檢測血常規，記錄血小板計數。另取一份靜脈血標本采用FACS Calibur型流式細胞儀檢測外周血Th、Ts細胞。檢測儀器及試劑盒均為美國BD公司產品。免疫熒光染色操作于生物安全柜中實施，取CD4-FITC/CD8-PE/CD3-PerCP抗體20 μl加入TruCount試管，加入新鮮全血樣本50μl混勻。加入FACS溶血素450 μl，混勻、室溫避光反應，于24 h內進行流式細胞術分析。檢測前校準流式細胞儀，校準后即可進入MuliSET軟件進行檢測和數據分析。

1.4療效標準：參考《血液病診斷及療效標準》評價療效，完全反應：治療后PLT高于100×109/L，出血癥狀消失；有效：治療后PLT高于30×109/L，低于100×109/L，且至少比治療前增加2倍，無出血；無效：治療后PLT低于30×109/L，或增加不到治療前的2倍，或有出血表現。總有效率=(完全反應例數+有效例數)/總例數×100%[4]。

2 結果

2.1兩組治療療效比較：觀察組和對照組治療總有效率分別為95.45%、84.38%，觀察組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療療效比較[n(%)]

2.2兩組治療前后PLT比較：兩組治療前PLT比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后PLT有所升高(P<0.05)，觀察組給予IVIG沖擊療法后，PLT升高明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后PLT比較

2.3兩組治療前后T淋巴細胞比較：兩組治療前Th細胞、Ts細胞比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后Th升高，Ts細胞降低(P<0.05)；觀察組給予IVIG沖擊療法后，Th細胞升高明顯(P<0.05)但Ts細胞與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后Th、Ts細胞比較

2.4兩組不良反應比較：觀察組發生溶血性貧血1例，中性粒細胞減少癥3例，不良反應發生率為6.06%；對照組發生中性粒細胞減少癥2例，不良反應發生率為3.13%。兩組比較，差異無統計學意義(χ2=0.144，P=0.704)。

3 討論

ITP是兒童高發的出血性疾病，以外周血小板減少、骨髓巨核細胞發育成熟障礙為特點，但其臨床表現存在一定的異質性，部分患兒無癥狀或僅有皮膚瘀點、瘀斑，部分患兒出現鼻出血、牙齦出血、消化道出血、泌尿系統出血，少數患兒可發生顱內出血等嚴重情況[5]。由于ITP具有一定的自限性，大部分患兒預后良好。目前有研究認為，異常的免疫反應是ITP發病的主要機制，血小板自身抗體引起血小板破壞，并影響巨核細胞增殖、血小板生成，進而導致血小板減少性紫癜、出血[6]。目前臨床治療ITP的藥物以糖皮質激素為首選，可取得良好的效果，但糖皮質激素的不良反應危害較大，可引起骨質疏松、血糖升高、柯興氏綜合征，甚至影響機體生長發育，對患兒產生不利影響[10]。有學者認為，糖皮質激素對ITP患兒的弊大于利，其所造成的危害更甚于ITP疾病本身[7]。

IVIG是一種免疫球蛋白，臨床上常用于嚴重感染、原發性免疫丙種球蛋白缺乏癥、自身免疫性疾病的治療。有研究發現，大劑量IVIG沖擊治療對ITP患兒的預后有益，可使患兒機體快速達到暫時性免疫保護狀態，將糖皮質激素和IVIG聯合應用可增強治療效果[8]。本研究發現，采用IVIG沖擊療法輔助治療者的治療療效優于單用糖皮質激素治療者，治療后PLT明顯高于單用糖皮質激素治療者。這一結果與已有的臨床研究結論一致[9]。這是由于糖皮質激素具有較強的免疫抑制作用，減輕過度的免疫炎性反應所引起的血小板減少；而IVIG沖擊療法可將免疫球蛋白內的大量抗體輸注至患兒體內，調節機體免疫功能，抑制B淋巴細胞產生血小板抗體，使機體暫時達到免疫保護狀態，有利于快速升高血小板而提高療效。

目前臨床對于ITP患兒免疫功能紊亂的研究多集中于體液免疫方面，患兒血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM往往處于較低水平，IVIG中含有多種抗體，可補充ITP患兒機體免疫球蛋白而改善體液免疫功能[10]。而關于ITP患兒細胞免疫狀態的相關研究較少。T淋巴細胞紊亂是影響機體細胞免疫功能的主要原因之一，Th細胞是主要的免疫應答細胞，Ts細胞可抑制Th細胞活性，負向調節免疫功能。正常情況下二者處于動態平衡，ITP患兒機體細胞免疫處于抑制狀態，免疫細胞識別、殺傷功能下降，Th/Ts比值下降[11]。本研究結果提示，采用IVIG沖擊療法輔助治療ITP可更好地調節Th細胞和Ts細胞平衡，對細胞免疫功能具有良好的調節作用。這是由于IVIG沖擊療法可起到被動免疫作用，使機體快速達到免疫保護狀態，進而促進病情轉歸。

有研究發現，由于IVIG含有抗中性粒細胞胞漿抗體等多種天然自身抗體，在治療自身免疫性疾病時可通過多途徑誘導中性粒細胞凋亡而發生中性粒細胞減少癥。此外IVIG中含有的IgG雙聚體可活化中性粒細胞，活化的中性粒細胞會移出循環池而致外周血中性粒細胞減少癥。還有研究發現，O型血供者的免疫球蛋白中含有一定滴度的抗A、抗B抗體，可引起IVIG輸注后溶血性貧血[12]。因此IVIG造成的不良反應比較明顯，但本研究發現，兩組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義，加用IVIG并未顯著增加溶血性貧血、中性粒細胞減少癥、單核細胞減少癥等不良反應發生風險。這與已見報道的結果并不一致，這可能與本研究中IVIG的使用為單次沖擊治療，并未長期用藥治療有關。

綜上所述，IVIG沖擊療法治療ITP患兒的療效較好，能明顯提高患兒血小板、Th細胞水平。