中老年急性闌尾炎患者合并糖尿病的臨床發病特點及其切口感染的影響因素

田希貴，陳澤剛 (重慶市梁平區人民醫院普外科，重慶 405200)

急性闌尾炎(AA)是普外科最常見的急腹癥，治療包括抗生素抗感染保守治療以及手術治療，手術切除仍然是治療急性闌尾炎的主要手段[1-4]。隨著人民生活方式的改變，糖尿病的發病率呈現出逐年上升的趨勢[5-6]，據我國慢性病及其危險因素監測顯示，18歲及以上人群糖尿病的患病率為10.4%，而中老年人群糖尿病發病率為最高[7-9]。隨著我國人口老齡化合并糖尿病的闌尾切除術日趨增多，然而合并DM的中老年AA患者臨床發病特點以及影響其切口感染的因素，目前相關報道的文獻較少。為此，本文回顧性分析重慶市梁平區人民醫院2011年1月～2020年12月行手術治療的中老年AA患者的臨床資料，探討合并DM的中老年AA患者的臨床發病特點及影響其切口感染的因素，旨在為患者的預防和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取 2011年1月～2020年12月于我院診斷為急性闌尾炎的中老年患者1 500例。納入標準：年齡≥45歲；闌尾于我院行手術切除。排除標準：年齡<45周歲；孕婦；闌尾周圍膿腫患者；外院手術或非手術患者；合并獲得性免疫缺陷綜合征、自身免疫疾病、惡性腫瘤患者。入選者中男713例，女787例；平均(58.57±10.5)歲；其中合并DM組280例，非DM組患者1 220。本研究經重慶市梁平區人民醫院醫學倫理委員會審查通過，所有患者或家屬均知情同意。診斷標準及定義：AA患者的診斷以及病理類型分型結合術中所見及術后病理結果。急性腹膜炎的診斷依據病史，臨床癥狀，確定性腹部體征(腹部壓痛、肌緊張及反跳痛)，以及輔助檢查。

DM 的診斷根據1999年世界衛生組織(WHO)的診斷標準：糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L或空腹血漿葡萄糖≥7.0 mmol/L或者口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)中2 h≥11.1 mmol/L。同時排除其他類型的糖尿病。發病時間：出現臨床癥狀至我院就診的時間。

切口感染：切口感染參考李生明[10]制定的有關標準：切口如果存在紅腫、血腫、壓痛、積液或者化膿等情況則判定為切口感染，無上述反應，且切口愈合情況良好的為無感染。

1.2治療方法：腹腔鏡手術患者取仰臥位，麻醉滿意后消毒鋪巾，臍上切口建立氣腹置入腹腔鏡，分別于恥骨聯合上方5 cm及左下腹置入Trocar，找到闌尾后，闌尾根部及系膜血管予以血管夾夾閉離斷處理，闌尾予切除，闌尾根部不包埋，將病理組織送檢，不常規放置引流，逐層縫合，手術結束。

開腹手術患者取仰臥位，麻醉滿意后消毒鋪巾，于麥氏點做長約5 cm左右的手術切口，逐層進腹，找到闌尾后，闌尾根部及系膜血管予以絲線結扎離斷處理，闌尾予切除，闌尾殘端予包埋，不常規放置引流，逐層縫合，手術結束。

1.3統計學方法：所有數據分析均使用SPSS25.0統計軟件。率或構成比的比較采用χ2檢驗或者Fisher確切概率法。先行單因素分析，將單因素分析得出的顯著性變量代入Logistic 回歸模型進行多因素分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1DM組與非DM組患者間臨床資料的比較：兩組患者一般臨床資料的比較見表1。DM組中老年AA患者闌尾壞疽穿孔率為31.0%，高于非DM組的21.2%，差異有統計學意義(P=0.014)；腹膜炎體征發生率44.6%，高于非DM組的29.8%，差異有統計學意義(P=0.001)。見表2。

表1 兩組患者一般臨床資料比較[n(%)]

表2 兩組患者闌尾壞疽或穿孔率、腹膜炎體征發生率比較[n(%)]

2.2DM組患者切口感染的單因素分析：單因素分析顯示，年齡、體重指數(BMI)、發病時間、病理類型、手術方式、手術時間、入院前使用抗生素與患者切口感染有關(P<0.05)。見表3。

表3 DM組患者切口感染的單因素分析結果[n(%)，n=280]

2.3DM組患者切口感染的多因素分析：將單因素分析得出的與切口感染相關的變量代入Logistic 回歸模型進行多因素分析，分析顯示發病時間、病理類型、手術方式、術后平均血糖是影響DM組中老年AA患者術后切口感染的獨立危險因素。見表4。

表4 DM組患者切口感染的多因素分析結果

3 討論

急性闌尾炎合并穿孔病情通常較重，可導致腹膜炎、腹腔膿腫、感染性休克、腸粘連、腸梗阻等并發癥[11]。分析本研究結果，可能與機體長時間處于高糖環境下，嗜中性粒細胞的趨化以及殺菌的能力減弱有關，另外合并糖尿病的患者多存在高脂血癥，易致血小板的聚集，細胞的變形能力下降，繼而影響微循環的功能，使得血液處在高凝狀態，最終容易出現闌尾的壞疽或穿孔[12-13]。因此，對于合并DM的AA患者，圍術期需注意闌尾穿孔相關并發癥的預防和治療。

急性腹膜炎的類型包括原發性、繼發性以及第三類型腹膜炎，其中以繼發性腹膜炎最為多見，而闌尾壞疽或穿孔引起的繼發性腹膜炎較為常見[14]。分析本研究結果，可能是由于DM組患者闌尾穿孔發生率高、機體抵抗力相對較低更易發生感染，故而對于合并糖尿病的闌尾炎患者應盡早手術。

闌尾切除術后的常見并發癥包括切口感染、闌尾殘株炎、糞漏、腹腔膿腫以及粘連性腸梗阻，其中切口感染為闌尾切除術后最常見的并發癥。導致切口感染因素較多，分析本研究結果，導致DM組中老年AA患者術后切口感染的獨立因素包括發病時間、病理類型、手術方式以及術后平均血糖。分析如下：①發病時間：如發病開始后不及時診斷及治療，隨著時間的推移，其病理變化將逐漸增加，導致細菌繁殖，腹腔壓力增加，由最初的單純性闌尾炎發展為化膿性、甚至壞疽性，從而增加術后切口感染的概率，這與秦晶等[15]研究的內容相似，這說明早診斷、早手術可降低糖尿病患者術后切口感染率。②病理類型：當闌尾炎病理類型發展至壞疽或穿孔時，闌尾腔內的大量細菌突破闌尾漿膜進入腹腔、甚至進入血液中將更易出現切口感染，與陸進華相關研究一致[16]。③手術方式：①機體長時間處于高糖環境下，嗜中性粒細胞的趨化以及殺菌的能力減弱以及糖尿病本身對血糖的調節水平受損，對胰島素不敏感，血糖波動大更易出現術后切口感染相關[12，17]；②手術創傷程度與胰島素的抵抗正相關，微創手術可降低患者術后高血糖及胰島素的抵抗[18]；③由于開腹手術的創傷相對較大，較易造成外界的細菌侵入機體增加感染的機會[19]；④開腹手術后患者處于高代謝的應激狀態，使得機體中性粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞對抗原的反應能力不足，從而增加切口感染的機會[20]；⑤開腹手術中切口更接近感染區域，而微創手術中切口相對遠離感染區域，故而對于合并糖尿病的闌尾炎患者，選擇腹腔鏡闌尾切除術可明顯降低術后切口感染率。④術后平均血糖：有研究[21]認為，控制好術后血糖有助于預防切口感染，與本研究相似。可能與機體處于高糖環境下，嗜中性粒細胞的趨化以及殺菌的能力減弱有關。這就提示，患者術后注意血糖的規范監測、胰島素等藥物的用法用量、內分泌科的會診意見顯得較為重要。

綜上所述，與不合并DM的中老年AA患者相比，合并DM的中老年AA患者具有腹部體征相對較重、闌尾更易發生壞疽或穿孔的特點；早診斷、早手術、選擇恰當的手術方式以及術后良好的控制血糖可降低其術后切口感染率。