院內術后心臟停搏預后的影響因素分析

蔡志仕，黃雙蓮，朱良明，張宏偉 (福建醫科大學附屬漳州市醫院急診科，福建 漳州 363000)

院內突發的心臟停搏是醫院里診療過程中不可避免又無法回避的重要事件，雖然在近十年里，院內心臟停搏生存率有所提高，但在各級醫院其改善的情況卻是不盡相同[1]。最近的一項多中心前瞻性觀察性研究表明，國內的急診心臟停搏患者心肺復蘇成功率仍然是比較低的[2]。院內術后的心臟停搏是院內心臟停搏一種比較特殊的類型，因為這類病例的發生往往更加突然，患者家屬一般沒有心理準備，有時甚至醫護人員都感到非常意外，如果患者搶救預后不好常常是導致醫患糾紛的最主要原因之一，因此有必要對這類病例進行相關的研究。本文選擇性回顧分析了于本研究院內術后心臟停搏病歷資料，旨在總結、分析院內術后心臟停搏患者的病因及影響心肺復蘇效果和最終存活出院的相關因素，為臨床提供相應的預防及處理對策，從而提高心肺復蘇的成功率，避免或減少醫療糾紛的發生。

1 資料與方法

1.1一位資料:選擇性回顧分析2007年1月～2020年12月本院院內術后心臟停搏患者的病歷資料62例，其中男39例，女23例，平均年齡(61.82±13.87)歲。入選的病例標準為：①18周歲≤年齡<70周歲；②入院后因疾病需要接受手術的患者術后突發無預期的心臟停搏病例。本研究經醫院倫理委員會批準同意。

1.2研究方法:按照國際上目前采用的“Utstein院內復蘇模式”的要求制定“院內心肺復蘇標準登記表”，收集患者臨床資料：年齡、性別、是否目擊、是否感染、是否出現瀕死喘息、是否可除顫心律、是否除顫、CPR開始時間、首次除顫時間、氣管插管成功時間、首次腎上腺素注射時間、是否應用碳酸氫鈉、是否應用阿托品、是否應用胺碘酮、腎上腺素的總用量、CPR持續時間。根據患者CPR后是否恢復自主循環分成ROSC組(33例)和復蘇無效組(29例)；根據是否存活出院分成了存活出院組(16例)和死亡組(46例)。統計、分析院內術后心搏驟停的病因，并比較上述各種因素對院內術后心臟停搏患者ROSC和存活出院的影響。

1.3統計學處理:采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及單因素Logistic回歸分析。

2 結果

2.1內術后心臟停搏不同病因的復蘇結局:本組病例復蘇無效29例，恢復自主循環33例，其中存活出院16例，ROSC率和存活出院率分別為53.23%、25.80%。在恢復自主循環33例，扣除存活出院16例的僅恢復自主循環17例中，有10例因為各種原因放棄進一步治療自動出院。除不明原因外，氣道窒息和膿毒癥是此次研究病例院內術后心臟停搏的兩個主要病因，分別占到總病例數的20.97%(13/62)和14.52%(9/62)。不同的病因對復蘇效果及預后有顯著差別，如因突發各種原因氣道窒息導致心臟停搏的患者復蘇成功率達到76.92%(10/13)，存活出院率46.15%(6/13)，其他如因腦心肺原因引起的心臟停搏的復蘇效果就相對比較差。見表1。

表1 院內術后心臟停搏不同病因的復蘇結局[n(%),n=62]

2.2院內術后心臟停搏相關因素與ROSC和存活出院的關系:在分析了諸多因素與院內術后心臟停搏與是否ROSC的關系后，顯示目擊、可除顫心律、除顫、CPR開始時間、首次除顫時間和首次腎上腺素注射時間這6個因素有統計學意義。因ROSC只是搶救成功，進一步的存活出院才是醫患雙方所關注的焦點，故對以上各因素與院內術后心臟停搏后與是否存活出院進行統計分析，發現年齡、可除顫心律、除顫、CPR開始時間、首次除顫時間和首次腎上腺素注射時間這6個因素有統計學意義。見表2、表3。

表2 院內心臟停搏是否ROSC的單因素Logistic回歸分析

續表2 院內心臟停搏是否ROSC的單因素Logistic回歸分析

表3 院內心臟停搏是否存活出院的單因素Logistic回歸分析

續表3 院內心臟停搏是否存活出院的單因素Logistic回歸分析

3 討論

院內術后突發心臟停搏事件非常棘手，住院手術對患者和家屬來說是生活中的一件重大應激事件，患者再突發術后的心臟停搏對家屬來說將是巨大的精神打擊，并給患者家庭增加了額外的經濟負擔。病因是院內心臟停搏探討的重要因素之一，與相關研究[3]報道的以心源性為主要病因不同的是，本組院內術后心臟停搏的病因以窒息和膿毒癥為主，可能跟擇期手術排除了大部分高危的心血管疾病患者有關。本組資料顯示，窒息占院內術后心臟停搏原因的21.00%，分析原因可能為：①患者術后出現氣道大出血；②患者術后出現肺部感染、痰液黏稠、排痰不暢以至痰痂梗阻氣道；③患者家屬喂食不當，食物誤入氣道或患者術后嘔吐胃內容物返流誤吸；④急診手術或高齡術后老年患者營養不良、咯痰無力或吞咽功能減退等。以上四種原因除了第一種難以預防和處理外，其他三種都可以通過加強術后護理和對家屬的宣教來避免窒息的發生。Andersen等[4]在一項回顧性研究中也顯示呼吸功能不全是僅次于心源性問題的導致院內心臟停搏的第二大原因，占15%～40%。膿毒癥本身就表明患者機體內環境的不穩定，Kaiser[5]在對ACS-NSQIP數據庫一項1859917病例的研究中也得出圍手術期膿毒癥是患者心臟呼吸驟停的獨立危險因素。

本組研究顯示術后心臟停搏不明原因病例占37.1%(23/62)，與相關文獻報道的病因構成比有差異[2]，考慮主要原因可能為本研究選取的是術后心臟停搏的患者，這部分不明原因的患者術后恢復基本上都比較順利，大部分是在毫無預兆的情況下發生心臟停搏，復蘇無效率達60.9%(14/62)，在目前國內尸檢率較低的情況下，往往就無法確定其心臟停搏病因，但根據事后病例討論分析，這部分病例心臟停搏的病因大部分可能還是心源性或肺源性，只是沒有比較直接證據支持。

本研究提示年齡是院內術后心臟停搏后患者存活出院的預測因素，即隨著年齡的增加死亡率增高[5]，這也符合臨床實際中常見情況，估計與年輕患者身體功能恢復能力強有關系。心臟停搏時被目擊與是否ROSC分析中有相關性，但與是否存活出院卻無統計學意義，考慮與本研究統計樣本量偏少有關(本組16例存活出院的患者均有現場目擊者，導致不能滿足進行Logistic回歸分析條件)。本研究中CPR開始時間顯著影響ROSC和存活出院的成功率，這與吳霄迪等[6]的研究一致。

本組資料顯示首次腎上腺素注射時間與是否ROSC和存活出院均顯著相關，即從患者心臟停搏到首次注射腎上腺素時間越短，ROSC和存活出院率越高。這與Donnino等[7]報道相似，其在一項研究中表明：在非除顫心律的心臟停搏住院患者中早期給予腎上腺素是更有可能自主循環恢復及神經功能恢復完全的存活出院。相關研究也表明，初始心律為可除顫心律的院內心臟停搏患者其ROSC率、出院存活率及出院神經功能良好率均較高[8]。兩個表格的Logistic回歸分析均表明，可除顫心律、除顫、首次除顫時間均是院內術后心臟停搏ROSC和存活出院的保護因素。眾所周知，室顫目前唯一確切、有效的治療方法就是盡快電除顫，及時的電除顫有利于恢復心臟的正常心律，對于恢復患者的血流動力學至關重要。Kang等[9]在一項為期7年對1 683例的院內心臟停搏的病例，其中納入261例患者的前瞻性研究表明：對于院內心臟停搏后出現室顫的患者在3 min內予以電除顫，與良好的神經功能預后具有明顯的統計學意義。但實際的臨床工作中，除了監護室、急診科和心內科等幾個科室能夠做到發現可除顫心律第一時間除顫外，其他科室往往因為各種原因無法作到盡快除顫，這也是目前臨床實踐中的亟需解決的問題。自動體外除顫儀由于其簡便輕巧、使用方便于醫院內合適地點的適當配置可有利于院內心臟停搏患者的早期除顫的啟動。國外已有這方便的研究報道[10]，獲得了較為積極肯定的效果。

術后各種原因導致的窒息是院內術后心臟停搏的其中一個重要病因，應加強術后呼吸道管理和護理。早期除顫是急救生存鏈的一個重要環節，院內術后心臟停搏后出現可除顫心律應該在第一時間盡快除顫，有利于患者的生存預后。由于院內術后心臟停搏的發生率相對較低，此次的入組樣本量偏少，所以仍然有必要進行較大樣本量或多中心合作的病例研究。