脛腓骨骨折病人術后發(fā)生恐動癥風險預測模型的構建

脛腓骨為人體下肢重要的承重骨結構，導致骨折病人康復期下床活動時仍感到患肢存在疼痛感，嚴重影響其日常生活

。有研究顯示，脛腓骨骨折引起的劇烈疼痛可致病人神經系統(tǒng)及消化系統(tǒng)異常而產生精神焦慮、抑郁

。病人由于一定時間內的疼痛困擾、手術創(chuàng)傷性疼痛及誘發(fā)負性心理，可嚴重影響其康復期活動積極性甚至產生明顯的恐動現象

。恐動癥(phobia)是指病人因為疼痛而產生對活動非理性、過恐懼的心理行為，受到心理和生理多種因素的影響

。有研究指出，恐動癥可夸大病人疼痛感知，導致其過度擔心活動可加重疼痛感，造成病人產生非理性恐懼心理，從而規(guī)避或拒絕康復鍛煉活動

。本研究選取本院骨科于2019年6月—2020年12月收治的行手術治療脛腓骨骨折病人作為研究對象，調查其術后康復期恐動癥現狀及影響因素，從而建立預測模型，為預防脛腓骨骨折病人術后發(fā)生恐動癥及相關護理提供指導，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本院骨科于2019年6月—2020年12月收治的275例行手術治療脛腓骨骨折病人作為研究對象。納入標準：①接受手術治療脛腓骨骨折病人；②年齡≥18歲；③具有正常交流能力；④知情同意，自愿參與本研究調查。排除標準：①合并其他骨折；②伴有嚴重內科疾病或惡性腫瘤者；③肢體殘疾或伴有肢體功能缺陷、癱瘓者；④手術后昏迷、轉院或死亡者。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料問卷

2.4 患者臨床癥狀體征 見表3。本研究中鉤蟲性十二指腸炎綜合征患者臨床表現多樣，其中腹痛表現共76例，為主要常見臨床表現。

本研究結果顯示，術后未發(fā)生恐動癥和發(fā)生恐動癥脛腓骨骨折病人的年齡、是否為開放性骨折、骨折類型、疼痛情況、是否焦慮、是否抑郁、ADL依賴水平的比較差異有統(tǒng)計學意義(

<0.05)，詳見表1。

1.2.1.2 休斯頓疼痛情況調查量表(Houston Pain Outcome Instrument，HPOI)

248例脛腓骨骨折病人術后TSK量表得分為30～60(40.78±6.24)分，其中TSK得分≥38分即術后發(fā)生恐動癥，共71例(28.63%)，術后未發(fā)生恐動癥177例(71.37%)。HPOI量表得分為60～220(144.48±25.42)分；HADS焦慮得分為6～16(9.22±1.47)分；抑郁得分為6～14(9.12±1.34)分；HBI-S得分為26～90(68.22±10.25)分。

1.2.1.3 醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety Depression Scale，HADS)

從圖6可以看出，衛(wèi)星轉發(fā)器本振的輸出頻率值相對于標稱頻率值有100 Hz的固定偏差，并且存在幅值100 Hz左右的類正弦變化趨勢。對于頻率的慢漂移趨勢，我們認為主要是由于衛(wèi)星所處空間環(huán)境變化引起的。圖7表示上行導航信號經過衛(wèi)星轉發(fā)器頻率變化后播發(fā)給用戶的信號載波頻率值，根據誤差計算公式，由式（8）可以估算單頻計算方法得到的衛(wèi)星本振輸出頻率的相對準確度為

HADS由Zigmond等

編制，包括焦慮(HA)和抑郁(HD)2個分量表，量表內部一致性Cronbach′s ɑ系數為0.752，重測信度0.774，每個分量表包括7個條目，共14個條目，每個條目采取Likert 4級評分法，0～3分代表“根本沒有”到“幾乎所有時候”，總分0～21分，得分越高，表示被調查者焦慮或抑郁狀態(tài)越嚴重，焦慮或抑郁標準為>9分。

楊譯：“As for books of the beauty-and-talentedscholar type, a thousand are written to a single pattern and none escapes bordering on indecency. They are filled with allusions to handsome, talented young men and beautiful, refined girls in history. ”［5］2

1.2.1.4 改良Barthel指數量表(Modified Barthel Index Scale，HBI-S)

本研究結果顯示，年齡是脛腓骨骨折病人術后發(fā)生恐動癥的影響因素(

<0.01)，體現出脛腓骨骨折病人年齡越大，其術后發(fā)生恐動癥的風險越高。這可能是因為年齡較大病人骨骼細胞增殖較慢，造成損傷后骨組織修復時間較長，而年長病人術后身體免疫功能較年輕病人差，也容易造成其術后創(chuàng)口和手術切口炎癥反應較為明顯，均增加病人術后骨折患肢疼痛感和疼痛時間

。有研究指出，老年病人機械痛閾值相對較低，造成其心理易因疼痛和創(chuàng)傷沖擊而產生負性心理，從而使其因骨折創(chuàng)傷和手術創(chuàng)傷疼痛而降低其運動康復的積極性

。

1.2.1.5 恐動癥Tampa評分量表(Tampa Scale for Kinesiophobia，TSK)

總結來看：當前PoW共識機制的安全性較高、面臨攻擊威脅小，但效率較低；PoS和授權股權證明效率較高，但犧牲了部分安全性。傳統(tǒng)共識機制對各種攻擊防范較為到位并且效率比較高，但是大多不能進行拜占庭容錯。

3.2.1 高齡脛腓骨骨折病人術后發(fā)生恐動癥概率高

TSK量表由Tampa等

編制，后由胡文

進行翻譯和修改，用于評估病人恐動癥水平，中文版TSK的內部一致性Cronbach′s α系數為0.78，重測信度為0.86，共包括17個條目，每個條目采用Likert 4級評分法，1～4分代表“堅決不同意”到“強烈同意”，其中條目4，8，12，16為反向計分，總分17～68分，總分越高，表示病人恐動程度越高，其中恐動癥標準為≥38分。1.2.2 調查方法調查開始于脛腓骨骨折病人術后1周，研究者邀請病人來院復查骨折愈合情況，然后對其進行問卷調查，對選擇偏倚和信息偏倚進行質量控制，嚴格按照納入和排除標準選擇調查對象，發(fā)放、回收和整理均由研究者完成，調查開始，采取統(tǒng)一指導語向脛腓骨骨折病人講述調查目的、問卷填寫方法和注意事項，由其自行填寫，填寫過程中若病人有不清楚，由調查者答復，避免用暗示性語言，填寫結束后收回，不記名，檢查問卷填寫有空項或5處以上涂改則視為無效問卷。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 脛腓骨骨折病人一般資料

本研究結果顯示，開放性骨折是脛腓骨骨折病人術后發(fā)生恐動癥的影響因素(

<0.01)，這是因為開放性脛腓骨骨折處會產生大面積皮膚裂口及創(chuàng)面，造成病人病情和疼痛感更嚴重、手術治療創(chuàng)面深度更大，導致病人心理應激性創(chuàng)傷程度更高。有研究指出，創(chuàng)傷性骨折術后感染風險明顯高于閉合性骨折，也延長骨折斷面和創(chuàng)口康復時間

。開放性脛腓骨骨折病人因為創(chuàng)傷程度更高、疼痛感更強烈和康復時間更久，導致其術后更容易對運動產生非理性恐懼，從而表現出更明顯的恐動心理。

2.2 脛腓骨骨折病人術后發(fā)生恐動癥情況及各量表得分

HPOI量表由Mcheil等根據美國疼痛學會病人結果問卷(POQ)編制，用于評價病人術后疼痛控制情況，后由沈曲等

進行重新翻譯和信效度檢驗，包括疼痛經歷、疼痛對情緒的影響、疼痛對日常生活的影響、對控制或減輕疼痛方法的滿意度、對控制疼痛教育的滿意度5個維度，共25個條目，量表內容效度(CVI)為0.976，各分量表的Cronbach′s α系數為0.808～0.894，總量表Cronbach′s α系數為0.770，每個條目采取0～10級數字評分，0分表示“沒有緩解、無痛、非常不同意或一點不滿意”，10分表示“完全緩解、想象中最劇烈疼痛、非常同意、非常滿意”，得分越高，表示病人希望緩解疼痛、疼痛影響或滿意度水平越高，總分250分，根據總分≤25%、>25%～50%、>50%～75%、>75%將疼痛情況分為無、輕度、中度、重度。

2.3 術后未發(fā)生恐動癥和發(fā)生恐動癥脛腓骨骨折病人單因素比較

自制一般資料問卷調查脛腓骨骨折病人基本情況，包括性別、年齡、文化程度、居住地、家庭人均月收入等。

2.4 脛腓骨骨折病人術后發(fā)生恐動癥影響因素Logistic回歸分析

以脛腓骨骨折病人術后是否發(fā)生恐動癥為應變量(否=0，是=1)，選擇單因素比較差異有統(tǒng)計學意義的指標為自變量，多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、是否開放性骨折、疼痛情況和ADL依賴水平均是脛腓骨骨折病人術后發(fā)生恐動癥的影響因素(

<0.05)，見表2、表3。

2.5 預測模型的建立及評估

根據多因素Logistic分析結果，設置病人年齡(

)、是否開放性骨折(

)、疼痛情況(

)、ADL依賴水平(

)，建立脛腓骨骨折病人術后發(fā)生恐動癥風險預測模型：Logit(

)=0

191

+0

364

+0

304

+1

094

+9.254，使用受試者工作特征曲線(ROC)驗證可得，風險預測模型ROC曲線下面積(AUC)為0.922[95%CI(0.916,0.927)](

<0.01)，Nagelkerke

為0.94，F-measure為1.02，召回率為1，準確率為0.78，精確率為1.04，見圖1。將原數據分為10份，1份為測試集，9份為訓練集，采用10折交叉法對模型進行預測性能評估，得到測試集準確率為0.85，AUC為0.896[95%CI(0.858,0.934)]，訓練集最大預測準確率為0.79，AUC為0.984[95%CI(0.972,0.996)]，模型風險預測效能較優(yōu)，詳見圖1。

2.6 術后發(fā)生恐動癥風險預測模型列線圖

根據多因素Logistic回歸分析結果得到顯著影響因素繪制出脛腓骨骨折病人術后發(fā)生恐動癥風險預測模型列線圖，得到各危險因素對術后發(fā)生恐動癥風險預測評分。使用方法：例如45歲(39分)脛腓骨骨折病人為開放性骨折(40分)時，術后的疼痛為中度(26分)，ADL依賴水平為中度(23分)，則總分值=39+40+26+23=128分，查表可得其術后發(fā)生恐動癥風險約為10%。

3 討論

3.1 脛腓骨骨折病人術后發(fā)生恐動癥現狀

本研究結果顯示，28.63%脛腓骨骨折病人術后發(fā)生恐動癥，低于他人研究中腰椎間盤突出癥病人發(fā)生恐動癥比例

。這是因為脛腓骨骨折只是造成病人因突然性骨骼斷裂及肌肉損傷而感到劇烈的疼痛感，整體上患肢疼痛感對病人心理干擾的時間長度低于腰椎間盤突出癥等產生慢性疼痛的骨科疾病，加之脛腓骨骨折多發(fā)于青壯年人群，他們心理抗壓能力、自我調節(jié)能力和身體素質相對較高，造成其產生非理性恐動心理的程度相對較低。但本研究仍顯示28.63%病人術后發(fā)生恐動癥，說明脛腓骨骨折病人因為骨折、創(chuàng)傷性手術切口和置入鋼板、鋼釘的影響，延長骨骼愈合、患肢康復時間和加重病人術后疼痛感，造成病人承受幾個月的疼痛折磨

，從而使得部分病人形成不良情緒，而脛骨和腓骨均為下肢重要承重骨骼，也導致病人下床運動時患肢感到壓痛感而對康復鍛煉產生抵觸和恐懼心理。

3.2 脛腓骨骨折病人術后發(fā)生恐動癥的影響因素

今天是孔子誕辰2569年紀念日，他是我國古代的思想家、教育家、儒家學派創(chuàng)始人，世界最著名的文化名人之一。我們學校舉行了紀念孔子的活動。

HBI-S由Barthel編制，可用于評估病人日常生活活動(Activity of Daily Living，ADL)依賴水平，包括10個條目，信度為0.866～0.997，內容效度0.935～0.981，每個條目采取0分、5分、10分和15分評價被調查者生活是否需要他人幫助及幫助程度，得分越低，表示生活功能障礙越明顯，ADL依賴水平越高。ADL依賴水平：重度≤40分，中度>40～60分，輕度>60～99分，無100分

。

3.2.2 開放性脛腓骨骨折增加病人術后發(fā)生恐動癥概率

小說多文本的整合比較閱讀中，會使教師和學生對小說有清晰的認識，從而倒逼教師和學生搜集更多的資料信息，更深層次地理解小說文本。

小學階段的學生對新事物充滿好奇，對生活的一切都有著較大的探索興致。因此，教師在開展思想品德教育時，要為學生創(chuàng)造既豐富又熟悉的教學情境，將課堂教學內容和學生的衣食住行聯(lián)系起來，真正引導其意識到思想品德課程的重要性。例如，教師在講解《互幫互助一家親》的章節(jié)內容時，可以先請學生回憶自己和家人一起合作完成的某件事，然后再將學生分成若干人一組，通過游戲比賽的形式讓學生體會團結協(xié)作的重要性，在促進學生與學生之間感情的同時提升教學效率和質量。

本次調查共發(fā)放問卷275份，收回有效問卷248份，問卷有效回收率為90.18%。248例脛腓骨骨折病人年齡20～69(39.45±8.18)歲，其他一般資料詳見表1。

3.2.3 疼痛情況影響脛腓骨骨折病人術后發(fā)生恐動癥發(fā)生概率

發(fā)揮財力保障職能，實現發(fā)展基礎新突破。完善稅收質量評價體系，促進稅收與經濟協(xié)調發(fā)展。從收入結構、稅收與經濟協(xié)調度、風險預警和控制等維度全方位考量稅收質量，開展全市宏觀稅負變動率、稅收彈性系數、畝均稅收、人均稅收、高新減免等核心指標的監(jiān)測預警。提升稅收征管效能。構建適合我市的非稅收入征管業(yè)務系統(tǒng)，分類實施征管，提升非稅征管效能和收入質量，為高質量發(fā)展提供穩(wěn)定可靠的財力保障。

本研究結果顯示，疼痛情況是脛腓骨骨折病人術后發(fā)生恐動癥的影響因素(

<0.05)，表現出脛腓骨骨折病人疼痛程度越高，其術后發(fā)生恐動癥的風險越高，與他人研究得出病人術后自身疼痛癥狀越嚴重，恐動癥發(fā)生率越高的結論相符

。疼痛對病人情緒和生活質量的負面影響能進一步惡化病人不良心理，這是因為疼痛是脛腓骨骨折和手術帶來的斷骨、創(chuàng)面和切口給病人肉體帶來劇烈的疼痛經歷，給其心理產生嚴重的創(chuàng)傷，而斷腿也影響病人術后生活質量，造成其初期下床活動時仍感受較明顯的疼痛感，從而使得病人錯誤認知其疼痛性質，從而抵觸康復鍛煉活動，產生恐動心理。

Ns組和Dex組大鼠再灌注成功后，Sham組手術結束后，立即斷頭開顱取腦，用吸水紙吸干腦組織表面水分后稱重標記，放入電熱干燥箱烘干24小時后取出稱重。

3.2.4 高ADL依賴水平病人術后發(fā)生恐動癥概率高

本研究結果顯示，ADL依賴水平是脛腓骨骨折病人術后發(fā)生恐動癥的影響因素(

<0.05)，表現為病人ADL依賴水平越高，術后發(fā)生恐動癥可能越高，這是因為脛腓骨骨折病人由于下肢骨折必然影響其上下樓梯和行走，部分老年、重度骨折或前期骨折病人洗澡、如廁、穿衣等日常生活也可能受到影響，表現出較高的ADL依賴水平

，而高依賴水平骨折病人術后康復時需要他人幫助，若幫助不充分更容易使其斷骨感到不舒服，也降低其進行運動鍛煉的積極性，表現出較高的恐動心理。

3.3 預測模型的建立與分析

根據多因素Logistic分析結果，設置病人年齡(

)、是否開放性骨折(

)、疼痛情況(

)、ADL依賴水平(

)，建立脛腓骨骨折病人術后發(fā)生恐動癥風險預測模型：Logit(

)=0

191

+0

364

+0

304

+1

094

+9.254，使用ROC曲線驗證可得，風險預測模型AUC為0.922[95%CI(0.916，0.927)](

<0.01)，后基于預測模型繪制列線圖，得醫(yī)護人員可通過根據脛腓骨骨折病人年齡、是否為開放性骨折、術后疼痛情況和ADL依賴水平的分值，計算總分所對應的術后發(fā)生恐動癥風險率，對高風險病人進行積極干預。

首先，醫(yī)護人員應重視老年脛腓骨骨折病人心理狀態(tài)，特別要在術前盡早評估恐動癥狀，消除他們因骨折創(chuàng)傷而產生恐動心理，加強整個圍術期和出院居家期間的健康教育，降低其對自己因年齡不利于骨折愈合及康復的擔憂和懼痛心理，提升其術后下床鍛煉的積極性；其次，醫(yī)護人員應對發(fā)生嚴重開放性骨折病人進行心理輔導，病人出院后，也應對其定期隨訪，指導病人主要照顧者有效預防創(chuàng)面和手術切口感染；再次，醫(yī)護人員應在術后對病人進行有效疼痛管理，使其感知康復鍛煉活動的安全性和舒適性，并對病人進行充分控制疼痛的健康教育，使其正確認識疼痛，消除術后活動的心理恐懼；最后，醫(yī)護人員應作為病人可依賴的社會支持力量，幫助病人家屬正確對術后ADL依賴水平較高脛腓骨骨折病人進行延續(xù)性治療及護理，適當邀請成功康復病人進行現身說法，通過病友之間的同伴支持，增強病人戰(zhàn)勝骨折的信心。

4 小結

通過本研究調查可得，脛腓骨骨折病人術后仍存在一定比例人群發(fā)生恐動癥，其發(fā)生率受到年齡、是否為開放性骨折、疼痛情況和ADL依賴水平的影響，通過建立預測模型可有效預防病人術后恐動癥的發(fā)生或降低其術后恐動程度，加快其術后骨折康復。但本研究僅選擇本院脛腓骨骨折病人作為調查對象，未做多中心研究而造成樣本量較少，導致結論不夠完善，需要進一步完善研究結論。

[1] 張學軍,王晨.脛骨骨折的挑戰(zhàn)及現狀[J].中國骨傷，2021,34(5):391-393.

[2] 陳婉敏,劉冬云,崔曉燕,等.賞識教育引導功能鍛煉路徑護理對兒童脛腓骨骨折功能恢復的影響[J].海南醫(yī)學,2020,31(8):1085-1088.

[3] LUQUE-SUAREZ A,MARTINEZ-CALDERON J,FALLA D.Role of kinesiophobia on pain,disability and quality of life in people suffering from chronic musculoskeletal pain:a systematic review[J].British Journal of Sports Medicine,2019,53(9):554-559.

[4] LUQUE-SUAREZ A,FALLA D,MORALES-ASENCIO J M,

.Is kinesiophobia and pain catastrophising at baseline associated with chronic pain and disability in whiplash-associated disorders? A systematic review[J].British Journal of Sports Medicine,2020,54(15):892-897.

[5] 劉延錦,蔡立柏,徐秋露,等.慢性疼痛患者恐動癥的研究進展[J].中華護理雜志,2017,52(2):234-239.

[6] 沈曲,李崢.休斯頓疼痛情況調查表信度和效度的研究[J].中華護理雜志,2006,41(11):1049-1051.

[7] ZIGMOND A S,SNAITH R P.The Hospital Anxiety and Depression Scale[J].Acta Psychiatrica Scandinavica,1983,67(6):361-370.

[8] 李小峰,陳敏.改良Barthel指數評定量表的設計與應用[J].護理研究,2015,29(13):1657-1658.

[9] TAMPA G A,HARRIS C A.Psychometric properties of the Tampa Scale for Kinesiophobia-11(TSK-11)[J].The Journal of Pain,2012,13(10):970-977.

[10] 胡文.簡體中文版TSK和FABQ量表的文化調適及其在退行性腰腿痛中的應用研究[D].上海:第二軍醫(yī)大學,2012.

[11] 宋瑩瑩,張嵐,梁瑛琳,等.腰椎間盤突出癥患者術后恐動癥現狀及影響因素分析[J].東南國防醫(yī)藥,2019,21(2):205-207.

[12] 劉娟,江娟,徐青月,等.“3H”護理模式對脛腓骨骨折康復的臨床效果觀察[J].四川醫(yī)學,2020,41(11):1192-1196.

[13] 高旭琴,張高行,范俊柏.脛腓骨骨折術后鎮(zhèn)痛的研究進展[J].大連醫(yī)科大學學報,2019,41(5):454-457.

[14] 范金艷,李玉芝,馬洋,等.雷達圖在老年脊柱骨折患者圍手術期護理風險評估中的應用[J].中華現代護理雜志,2020,26(15):2019-2023.

[15] FIJAL B,PERLIS R H,HEINLOTH A N,

.The association of single nucleotide polymorphisms in the catechol-O-methyl transferase gene and pain scores in female patients with major depressive disorder[J].The Journal of Pain,2010,11(9):910-915.

[16] 郭玉茹,劉延錦,蔡立柏.慢性腰痛患者恐動癥影響因素的研究進展[J].中國護理管理,2019,19(4):623-627.

[17] 陳玉倩.長沙市全髖關節(jié)置換術患者恐動癥現狀及影響因素分析[D].長沙:湖南師范大學,2020.