羅伊適應護理干預模式在老年急性腦梗死后吞咽障礙病人中的應用

腦梗死是老年人臨床常見的危險性疾病，具有死亡率高、致殘率高、預后差等特點，嚴重影響病人身體健康和生活質量

。雖然，近年來腦梗死的病死率有所下降，但存活病人常伴有不同程度的環咽肌失弛緩，造成吞咽功能障礙等嚴重并發癥

，其臨床表現為構音障礙、不能吞咽以及飲水嗆咳等，進一步提高病人吸入性肺炎和感染的發生率。因此，關注腦梗死病人吞咽功能恢復情況，對提高病人生活質量十分重要

。20世紀60年代美國學家羅伊提出羅伊適應護理干預模式，該理論主張生理、心理和社會的統一性，分析刺激因素進而提出護理目標，從而提高病人適應性，通過改變病人生理和心理狀況，更好地適應疾病狀態

。基于此，本研究將羅伊適應模式應用于老年急性腦梗死后吞咽障礙病人，并探究其護理效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2020年1月在我院進行治療的160例老年急性腦梗死后吞咽障礙病人為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組與對照組，各80例。納入標準：①符合腦梗死診斷標準，經頭顱CT或磁共振成像(MRI)、體征、癥狀證實；②伴有吞咽障礙表現，如有吞咽困難、飲水嗆咳等；③經內科治療后病情穩定。排除標準：①因顱腦外傷、口腔疾病等導致的吞咽功能障礙；②不能配合者；③心臟起搏器植入及急性心肌梗死者；④惡性腫瘤者。對照組男43例,女37例；年齡65～89(71.28±10.19)歲；病程5～121(8.50±1.48)d；合并糖尿病21例，合并高血壓19例。觀察組男45例，女35例；年齡66～90(72.04±11.24)歲；病程4～13(8.39±1.41)d；合并糖尿病19例，合并高血壓20例。兩組性別、年齡、合并癥等一般資料比較，差異均無統計學意義(

>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準,病人及家屬均簽署知情同意書。

一直以來，產業界人士都在爭議自動化技術能否永久性、大規模取代人工勞動。按照經濟學中的“比較優勢”理論，即便技術進步，人類也仍然會在很多領域保持優勢。因此，技術不會取代人工勞動，而是釋放了工人，讓人類可以從事不具有危險性，但更具挑戰性的工作。但要承認，機器沒有人類的弱點和偏見，更加不偏不倚、不主觀臆斷。最重要的是，機器記憶和處理數據的精確度遠遠超出人類。而數據正以指數級增長。

患者側臥位，取疼痛區相應脊椎神經節段的夾脊穴，配合皮損部位圍刺。穴位常規消毒后，夾脊穴直刺，皮損部位取朝皰疹皮損方向平刺，針距約1寸～2寸；酌情加取足三里、合谷、太沖穴、膈腧等穴，得氣后留針30 min。在針刺的基礎上，施行回旋灸和雀啄灸探查出所有熱敏腧穴后選擇2個熱敏反應最顯著的穴位施以定點溫和灸，灸至患者熱敏灸感消失為度。以上操作1次/d，10次為1療程，連續治療2個療程后觀察療效。

1.2 研究方法

對照組給予常規護理干預，在住院期間為病人提供舒適病房環境、實施常規吞咽功能康復護理、飲食指導和疾病知識健康宣教等護理內容。觀察組在對照組基礎上給予羅伊適應護理干預模式，具體如下。

1.2.3 護理診斷

1.2.1 一級剖析

Stop and think about it for a moment. Do youknow of a single instance where any real achievementwas made in your life, or in the life of any person inhistory, that was not due to a problem with which theindividual was faced?

經過這兩次水華事件，淳安人意識到千島湖漁業不是單純為了養魚而養魚，也不是為了攫取最大限度的經濟效益而養魚，而是必須從保護生態環境出發，重新找到最精準的定位——“保水漁業”。

護理人員通過狀態觀察、交談等方式評估病人心理狀態及適應行為，評估內容包括病人的生理心理狀況、自我角色概念界定、角色定位等方面，借此了解病人當前行為為適應性反應或無效性反應。

啟示：這句諺語告訴我們，人生的道路并不是暢通無阻的，要坦然面對阻礙和困境，事到臨頭，必定會有解決的辦法。但辦法不會自己出現，還需要我們開動腦筋，主動思考：遇到山，要會迂回前進，尋找出路；遇到水，要會積極應變，尋找渡水的手段，這樣才能達到既定的目標。

采用洼田飲水試驗評價兩組吞咽功能：病人座位或半臥位飲30 mL溫開水，無嗆咳，5 s內1次順利喝下為1級；>5 s飲完，無嗆咳，≥2次飲完為2級；有嗆咳情況下1次飲完為3級；有嗆咳，≥2次飲完為4級；嗆咳多次且無法飲完為5級

。

高純MoS2粉體具有獨特而優良的機械、物理和化學性能，被譽為“固體潤滑之王”。MoS2潤滑性適應環境條件寬，可以在高溫1427℃、低溫-184℃、高壓3200MPa、高速40m·s-1環境條件下保持較好的潤滑性能，在真空條件下的具有比空氣中更優越的潤滑性能，是航天、軍工、核工業等高新技術領域和民用工程的高檔固體潤滑材料。特殊處理的高純MoS2被稱為類石墨烯，可應用于電子信息行業[1,2]。目前國內外高純MoS2供不應求。

根據一級和二級剖析結果，總結、概括腦梗死伴吞咽功能障礙病人的不適宜行為主要包括思維過程的改變、對疾病相關知識的缺乏、自我角色概念界定及對周邊群體的依賴性等方面。

1.2.4 擬定具體目標

1.3.3 誤吸情況

1.2.5 護理措施

①生理功能:包括病人活動、水電解質平衡、營養狀況、排泄、防御等功能。根據病人的個人喜好以及吞咽功能障礙分級情況，為病人制訂每日營養均衡的膳食計劃，保證攝入充足營養，養成良好的生活作息；定時為病人按摩關節肌肉，保證局部血流通暢，指導病人進行頭頸部、咀嚼肌、舌肌及頰肌等部位訓練及吞咽功能訓練操訓練，建議病人早日下床活動，密切關注病人各項生化指標及臨床癥狀。②自我概念的提升:根據病人不同心理情緒，及時發現并糾正病人的負性情緒，進行健康宣教及相關治療知識的普及,以改善病人對疾病治療的認知,堅定信心，使其能夠積極配合臨床醫生與護士的治療,提高治療依從性。③角色功能:針對病人自身角色功能紊亂及自我定位不準確等問題，幫助病人及家屬正視腦梗死吞咽功能障礙積極治療后不會影響其后期生活,逐漸增加對吞咽功能障礙的適應度，使其保持積極樂觀的心態面對疾病。④相互依賴:護理人員積極與病人家屬及其朋友進行溝通，鼓勵和支持病人,緩解其內心的焦慮及煩躁,改善病人生活質量。

1.3 評價指標

1.3.1 臨床療效

識字教學的手段多種多樣，在選擇時也應依據學生已有認知水平等具體情況綜合考量。例如“識字加油站八”，“穴、窯、簾”不僅在字形上字頭相同，在意義上也有其共通之處。這就要求教師在具體教學過程中，應適當引導學生發現漢字音、形、義之間的必然聯系，提高識字效率。

1.3.2 吞咽功能

治療4周后評價兩組吞咽功能障礙療效，日本洼田飲水試驗達到Ⅰ級，吞咽功能恢復正常為治愈；日本洼田飲水試驗未達到至Ⅰ級，但提高>2級及以上，吞咽障礙明顯改善為顯效；日本洼田飲水試驗提高>1級及以上，吞咽障礙有所改善為有效；吞咽功能無變化或吞咽功能下降為無效。治療總有效率=(治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

由于病人發病后，存在疾病對個體的生理及社會功能的限制，使病人需面對全新的環境，改變其原先的生活習慣。護士對可能影響病人行為表現的內容開展評估,對所收集到的資料進行分類處理,主要在于對固有刺激源(過往生活事件、家庭經濟水平等社會支持程度、病人以往健康狀況)、主要刺激源(患有急性腦梗死及吞咽障礙等相關并發癥)、次要刺激(對疾病的認識與態度、情緒狀態及年齡)及特有刺激源等開展多維度分析。

分析病人對刺激的反應確定其所能承受的范圍和強度。在與病人溝通協商的基礎上，確立具體的適應性反應的目標。

1.2.2 二級剖析

采用Rosenbek誤吸程度分級評價兩組誤吸程度：食物未進入氣道為1級；食物進入氣道后留在聲帶以上,被清除出氣道為2級；食物留在聲帶以上,易被清除出氣道為3級；食物附著在聲帶，不易被清除氣道為4級；食物附著在聲帶，未被清除出氣道為5級；食物進入聲帶以下，可被清除出氣道為6級；食物進入聲帶以下,用力亦不能清除出氣道為7級；食物進入聲帶以下,無用力清除表現為8級,等級越高代表誤吸程度越嚴重

。

1.3.4 進食、進水情況

干預后，記錄兩組進食、進水情況,包括可進水、可進食流質物、可進食糊狀物、可進食固體食物情況。

1.3.5 生活質量

采用中文版吞咽障礙生活質量量表(EDQoL)評價兩組生活質量，該量表包括工作/學習、經濟狀況、生理/認知及心理4個維度，共25個條目，總分25～125分，分值越高，表示生活質量越差

。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 臨床療效(見表1)

2.2 吞咽功能及誤吸程度(見表2)

2.3 進食、進水情況(見表3)

2.4 生活質量(見表4)

3 討論

腦梗死伴吞咽障礙主要臨床表現為口面部相關肌肉無力、頰肌和舌肌運動無力、喉上抬無力、吞咽反射減弱或消失以及會厭閉鎖不全等，可導致病人出現嗆咳、發音障礙、營養攝入不足等

。有研究發現，急性腦梗死后伴發吞咽功能障礙可出現如肺部感染、吸入性肺炎等嚴重不良預后，嚴重者可引起死亡

。環咽肌失弛緩是病人發生吞咽障礙發生的重要機制，神經中樞與環咽肌通路發生異常均能引起環咽肌超反射或失遲緩，進而影響吞咽功能。因此，給予腦梗死伴吞咽障礙病人相關護理干預,鞏固病人治療效果的同時促進吞咽障礙快速康復復,旨在幫助病人早日康復

。

相較于傳統的灌輸式健康教育，病人更需要強調自我概念的護理模式。20世紀70年代羅伊適應模式由護理學家羅伊提出，其將人看作適應系統，從生理功能、自我概念、角色功能及相互信賴4方面評估病人適應水平，充分了解病人主要刺激及相關刺激因素

。羅伊適應護理模式護理圍繞病人適應行為進行護理，在護理過程中有意識地控制刺激源，要求病人在角色轉化過程中，在不斷變化的內外環境下保持完整性，達到治療的目的

。近些年，羅伊適應護理模式在臨床應用中逐漸普及。武艷等

探究了羅伊適應護理模式干預老年心血管疾病病人，其各方面均顯著改善。王愛霞等

研究結果顯示，經羅伊適應護理模式干預后，鼻咽癌放療后吞咽障礙病人自我護理能力和生活質量均有所改善，有助于病人預防或避免肌肉萎縮。有研究指出，腦梗死老年病人由于起病急驟，且年齡較大，思維較為遲緩，對疾病知識欠缺以及自我技能薄弱，難以接受來自家庭、社會等多重因素的影響，繼而造成較難適應角色的轉變，進而表現為適應性與內在壓力增加

。本研究結果顯示，護理后觀察組臨床有效率較對照組高，且Rosenbek誤吸程度、洼田飲水試驗、進食水情況及生活質量均優于對照組，差異有統計學意義(

<0.05)。表明聯合實施羅伊適應護理模式，可有效恢復病人吞咽功能，提升病人生活質量，分析其原因可能在于：①通過分級和逐層分析腦梗死合并吞咽功能障礙可能影響個體適應性的刺激因素，促進病人達到整體適應水平，減少無效反應，以此促使機體神經功能恢復

。②腦梗死后吞咽障礙病人一般易出現睡眠紊亂、無助感及焦慮等負性情緒，羅伊適應護理模式通過從角色功能、自我概念、相互依賴、生理功能4個方面提高病人自我認知水平,著重進行心理舒適護理，有利于其積極、規范地進行康復訓練等

。

4 小結

綜上所述，將羅伊適應護理模式應用于腦梗死后吞咽障礙病人，可有效提升病人吞咽功能，改善其進食、進水能力，進而有助于提高病人的生活質量。

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