多模態超聲在乳腺髓樣癌診斷中的應用價值

張玉靜，成品秀，姜月，康素玲

焦作市人民醫院超聲科，河南 焦作 454100

乳腺癌患病率隨著生活方式改變、工作壓力加大、環境污染加重而呈不斷上升趨勢，近年來逐漸年輕化[1]。乳腺髓樣癌是乳腺癌中較為罕見類型，由于早期癥狀不具有特異性表現，故需盡早開展影像診斷，以便及時發現、診療[2]。超聲是乳腺病變篩查常用技術，雖展示了較好優勢，但乳腺髓樣癌分為典型和不典型特征，其中典型乳腺髓樣癌超聲特征、臨床表現均與乳腺纖維腺瘤較為相似，用常規二維超聲篩查，極易誤診[3]，而聲像表現、病理形態存在一定特殊性，故部分學者提議運用超聲聲觸組織成像技術篩查，其可通過局部組織縱向位移反映該組織彈性強度，有效分辨良惡性病變，但不典型乳腺髓樣癌缺乏特異性聲像圖，僅用聲觸組織成像技術仍存在誤診[4]。多模態超聲包含的多種成像技術，旨在優勢互補、取長補短，提高診斷正確率，爭取早發現、早治療。但關于多模態超聲在乳腺髓樣癌中診斷效能仍處于探索階段，未得到臨床確切認可。基于此，本文將深入探討多模態超聲對乳腺髓樣癌的診斷價值，以期為疾病的早期發現、預后評估提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性選取焦作市人民醫院2018年1月至2020年12月期間收治的32例疑似乳腺髓樣癌患者作為研究對象。患者年齡24～55歲，平均(38.86±7.12)歲；體質量指數(BMI)22～25 kg/m2，平均(23.58±0.35)kg/m2。所有患者均根據體征評估初步診斷，之后再行超聲輔助診斷，最后行手術病理活檢確診；排除患有其他部位腫瘤者、合并精神疾病者和患有嚴重肝臟、腎臟、心肺疾病者。本研究經醫院倫理委員會批準，符合《赫爾辛基宣言》倫理審查，所有患者均簽署書面知情同意書。

1.2 檢查方法超聲診斷儀選用PHILIPS Q5型號，取側臥位或平臥位，探頭頻率5.0～10 MHz，充分暴露檢查部位后，探頭上涂抹耦合劑，首先使用二維超聲掃查雙側乳腺，以乳頭為中心放射掃查，觀察病變衰減、鈣化、包膜、內部回聲、邊緣、大小形態等特征，同時探查患側腋窩淋巴結，檢查有無浸潤，觀察鎖骨旁、胸骨旁、腋窩是否有淋巴結腫大。具體方法：①切換至剪切波彈性成像(SWE)模式。取大小合適的樣框，囑咐患者屏氣5 s，等待圖像渲染后，凍結、儲存圖像，將ROI直徑設定2 mm，置于腫塊最硬處，獲取楊氏模量值，最小值(Emin)、最大值(Emax)，至少三次測量。②使用L10-2線陣探頭，切換至超聲造影(CEUS)模式。建立靜脈通道，造影劑選用SonoVue，與氯化鈉注射液混合成懸濁液，經肘靜脈注射2.5 mL，再快速推入生理鹽水5 mL，啟動計時器，采集造影動態圖像，記錄TIC參數：峰值強度(PI)、達峰時間(PT)。③超聲下聲觸診組織成像(virtual touch tissue imaging，VTI)評分。參照超聲彈性評分法，對每一個不典型病灶進行重復評估，選擇最佳彈性圖，采用5分法評分：5分：整個病灶為紅色；4分：中央病灶呈紅色，摻雜少許綠色；3分：病灶中央少許紅色，大部位為綠色，邊緣呈紅色環狀；2分：中央大部分綠色，周邊紅色；1分：病灶大部分呈綠色。惡性病變：4～5分；良性病變：1～3分。④聲觸診組織量化(virtual touch tissues quantification，VTQ)檢查。設定大小為0.5 cm×0.5 cm取樣框，剪切波速度為0～8.00 m/s，對病灶測量剪切波最大速度(Vmax)，重復5次獲取平均速度(Vmean)，本次操作均有同一組醫師完成。數值記錄為8.00 m/s，病變處最佳截點Vmean≥6.84 m/s，Vmax≥8.0 m/s作為良惡性判定依據。

1.3 觀察指標①分析多模態超聲對乳腺髓樣癌的檢出率；②對比乳腺良惡性病變的各項參數值；③分析Vmax、Vmean、VTI評分、Emin、Emax、PI、PT及七項聯合預測乳腺髓樣癌的價值；④分析乳腺病變與多模態超聲各參數特征的相關性。

1.4 統計學方法應用SPSS22.0統計學軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩兩比較采用t檢驗；乳腺病變與多模態超聲各參數特征相關性運用Spearman等級相關性分析；同時采用Logistic回歸分析得出回歸系數值，構建受試者工作特征曲線(ROC)，得出曲線下面積(AUC)及95%可信區間，使用Z檢驗比較不同指標的AUC差異。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 多模態超聲對乳腺髓樣癌的檢出率32例疑似乳腺髓樣癌患者經手術病理活檢確診20例，余12例中，2例乳頭狀瘤，2例結節增生，8例纖維腺瘤。經多模態超聲檢查顯示19例為乳腺髓樣癌，準確率為95.00%(19/20)，1例誤診為纖維腺瘤。

2.2 乳腺良惡性腫瘤的多模態超聲參數值比較惡性病變組患者的Vmax、Vmean、VTI評分、Emin、Emax、PI明顯高于良性病變組，PT明顯低于良性病變組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 乳腺良惡性腫瘤的多模態超聲參數值比較(±s)

表1 乳腺良惡性腫瘤的多模態超聲參數值比較(±s)

2.3 多模態超聲各項參數預測乳腺髓樣癌的診斷效能經ROC曲線分析結果顯示，Vmax、Vmean、VTI評分、Emin、Emax、PI、PT早期預測乳腺髓樣癌的AUC分別為0.783、0.798、0.817、0.783、0.858、0.833、0.792，見表2。將Vmax、Vmean、Emin、Emax、PI、PT、VTI評分納入Logistic回歸分析，根據回歸結果中的回歸系數值擬合七項聯合診斷的數值計算公式：七項聯合=Vmax+(-6.387)/(-1.907)×Vmean+(-20.946)/(-1.907)×VTI評分+(-1.498)/(-1.907)×Emin+65.076/(-1.907)×Emax+(-8.892)/(-1.907)×PI+(-2.907)/(-1.907)×PT，經SPSS22.0統計得出聯合數據；進一步分析顯示，七項聯合早期預測乳腺髓樣癌的AUC為0.979，早期預測準確性高。依據AUC及標準誤，采用Z檢驗AUC差異。如七項聯合與Vmax、Vmax、Vmean、VTI評分、Emin、Emax、PI、PT均存在統計學差異性(P＜0.05)，ROC曲線見圖1。

表2 多模態超聲各項參數預測乳腺髓樣癌的效能

圖1 Vmax、V mean、VTI評分、Emin、Emax、PT、PI及聯合的ROC曲線

2.4 乳腺病變與各參數特征的相關性經Spearman法分析結果結果顯示，乳腺病變與Vmax、Vmean、VTI評分、Emin、Emax、PI呈正相關(P＜0.05)，與PT呈負相關(P＜0.05)，見表3。

表3 乳腺病變與多模態超聲參數的相關性

2.5 乳腺髓樣癌患者的超聲影像分析乳腺髓樣癌患者在高頻聲像圖特征中，可呈現“多發結節狀、花朵狀、蟹足狀”等毛刺狀邊緣，形態不規則，無包膜，凹凸不平，部分患者界限不清，有邊緣角征，內部多為低回聲及實質低回聲，偶爾腫塊呈等回聲，光點分布不均，見圖2～4。

圖2 二維超聲下不典型乳腺髓樣癌

圖3 二維超聲下典型乳腺髓樣癌

圖4 彩色多普勒血流顯像的典型乳腺髓樣癌

3 討論

乳腺髓樣癌是乳腺癌中特殊病理類型，常通過體查觸及較大體積包塊就診，但由于腫塊邊界清楚，質地松軟，極易被誤診為纖維腺瘤，故不可依據體查、癥狀評估結果判定乳腺病變類型[5-6]。對于乳腺病變者臨床多以超聲診斷為主，傳統二維超聲雖可提供明確診斷依據，但對于周圍浸潤不明顯、體積較小、血流特征不典型者，誤診率較高，極易與良性病變出現交錯現象[7-8]。而合理選擇一項診斷方式，盡早確診乳腺髓樣癌成為當下重點關注問題。

VTI可通過彩色編碼成像檢測病灶軟硬度，合理區分腫瘤良惡性，VTI評分4～5分為惡性，≤3分為良性[9]。本研究中，惡性病變的VTI評分高于良性病變，說明VTI評分在顯示良惡性病變中具有獨特優勢。推測原因：癌變這個時期屬于小葉增生階段，乳腺小導管和乳腺腺泡發生局限性增生，通過評估病變質地和硬度，能夠較好分辨良惡性，但由于乳腺中期時纖維組織和乳腺小葉內腺管都增生，且伴有不同程度淋巴細胞浸潤。而當腺病進入后期，纖維組織可過度增生，致使管泡萎縮，只遺留萎縮導管，此時病變質地相對較硬，VTI評分也可超過4分，從而導致誤診。故關于VTI單方面診斷效能仍有所商定，可嘗試聯合其他診斷技術，提高診斷正確率[10]。在本研究結果中還顯示，惡性病變的Vmax、Vmean更高于良性腫瘤，說明通過評估VTQ中Vmax、Vmean數據也能夠在分辨良惡性腫瘤時提供一定說服力的數據，有效分辨良惡性病變。

SWE具有可重復性、定量評估優勢，是新型的彈性成像模式，在本次結果中，惡性病變Emin、Emax高于良性病變，說明病灶的硬度取決于病灶內部壞死、液化以及纖維化程度，良性病變常呈現為內部細胞聚集，“推擠式”生長，可因供血不足，導致硬度低，Emin、Emax含量低，而惡性病變血供豐富，呈浸潤性生長，纖維成分多，硬度較高[11-12]。CEUS具有直觀優勢，可清晰顯示血流灌注程度及病灶內血流分布情況，更好顯示低流速和微小腫瘤內部新生血管，有效提高診斷正確率。本研究結果顯示，惡性病變PI均高于良性病變，PT低于良性病變，是因乳腺髓樣癌血流更為豐富，通過CEUS能夠檢測到不同病變血流信號特征，但單方面運用，極易受到奈奎斯特頻率極限限制，導致血流混疊，出現誤診[13-15]。經ROC曲線分析，七項聯合早期預測乳腺髓樣癌的AUC為0.979，相較于其他單用診斷方式，聯合更好起到相互彌補、輔助作用[16]。即便多模式超聲具有顯著作用，但本次結果中，仍存在1例誤診，因此在閱片時注意以下幾點：①纖維腺瘤常由包膜，以規則的橢圓形或圓形為主；乳腺髓樣癌雖邊界清楚，但無包膜，且病變呈膨脹性生長；②纖維腺瘤常見側方聲影，血供相對不豐富，多為0～I級，屬于低阻力血流；乳腺髓樣癌多無側方聲影，血供豐富，多為Ⅱ～Ⅲ級血流，屬于高阻力血流；③乳腺髓樣癌相較于纖維腺瘤，回聲更低，屬于極低回聲，腫塊內鈣化極少見，大部分內部可見囊性變和壞死[17-18]。

綜上所述，多模態超聲包含多種超聲技術，其中VTQ能夠量化硬度信息；CEUS、SWE能夠綜合彩色圖像分析患者實際情況；VTI評分可通過評估病變質地和硬度，分辨良惡性，綜合運用更好相互補充，提高乳腺髓樣癌診斷準確率，為日后治療方案擬定提供可靠依據。