經陰道三維超聲聯合MRI對先天性子宮畸形的診斷價值

王嫦華，高白，王巖青，白夢展

鄭州人民醫院超聲醫學科，河南 鄭州 450000

先天性子宮畸形屬于臨床的一種常見生殖器官畸形疾病，發病主要有兩類原因，其一為內源性因素，即胚胎時期生殖細胞染色體異常；其二為外源性因素，即某些性激素類藥物造成原始性腺發育異常[1]。部分先天性子宮畸形患者不存在明顯發病癥狀，另一部分患者則存在不同程度的發病癥狀，可導致月經異常、不孕、妊娠不良結局等[2-3]。因此，有必要提高先天性子宮畸形的診斷效率，及時發現并進行有效的針對性治療，以改善患者的生理功能與生活質量。超聲檢查是婦科疾病的常用方法之一，其中經陰道三維超聲(three-dimensional transvaginal ultrasound，3D-TVS)為當前應用較廣泛的超聲檢查方法，可將被檢查區域的截斷面特征及其周圍組織關系等內容清晰展示出來[4-5]。有研究指出，相比于3D-TVS，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在先天性子宮畸形病理類型方面的診斷效率更高，已逐漸成為臨床檢查子宮畸形的最佳方法[6]。為進一步探索更高準確率的診斷方案，本研究分析了我院收治的先天性子宮畸形患者的3D-TVS聯合MRI檢查結果，并對其單一檢查結果與聯合檢測結果進行比較，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2018年6月至2020年6月于鄭州人民醫院接受診治的90例先天性子宮畸形患者的臨床資料。納入標準：(1)經宮腔鏡或腹腔鏡檢查證實為先天性子宮畸形，符合相關診斷標準[7]；(2)年齡＞18歲；(3)各項臨床記錄資料清晰完善。排除標準：(1)合并嚴重婦科疾病；(2)確診惡性腫瘤疾病；(3)確診自身免疫疾病或全身性感染；(4)確診神經類精神疾病。經臨床診斷，其中非完全縱20例膈子宮、完全縱膈子宮11例、殘角子宮10例、單角子宮18例、雙子宮7例、雙角子宮9例、弓形子宮7例、特殊型子宮8例。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，患者及其親屬簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 3D-TVS檢查(1)儀器：邁瑞彩色多普勒超聲系統，型號DC-N2S；(2)參數：6.5 MHz腔內探頭(R≤10 mm)；(3)方法：于患者月經來潮前5 d進行檢查，指導患者排空膀胱，采取截石位，先通過二維模式超聲檢測，對其子宮外形、宮腔結構與邊緣輪廓等的具體形態進行初步掃描，然后啟動三維模式超聲檢測，設置貼合患者子宮長度的二維容積框，掃描患者的子宮外形、子宮頸、宮腔內部相關結構、卵巢、盆腔等部位特征，采集三維容積相關數據，轉換X、Y、Z軸，顯示其子宮冠狀面圖像；(4)由兩位資深超聲影像學醫師進行雙盲讀片，若結果存在差異則另尋一位資深超聲影像學醫師讀片，確定結果。

1.2.2 MRI檢查(1)儀器采用3.0T超導型磁共振機：(2)橫軸位T1WI相關參數：層厚6 mm、層間距7.2 mm、TR 600 ms、TE 9.4 ms；橫軸位T2WI相關參數：層厚6 mm、層間距7 mm、TR 700 ms、TE 10.6 ms；(3)方法：患者仰臥接受檢查，矢狀位圖像顯示后，按照子宮垂直宮腔長軸對子宮軸位實施定位掃描，順宮腔長軸施行斜冠狀位定位掃描；(4)由兩位資深MRI影像學醫師進行雙盲讀片，若結果存在差異則另尋一位資深MRI影像學醫師讀片，確定結果。

1.3 觀察指標(1)3D-TVS和MRI檢查先天性子宮畸形的結果，確診率=確診例數/檢出例數×100%；(2)3D-TVS聯合MRI檢查先天性子宮畸形的結果，確診率=確診例數/檢出例數×100%；(4)三種檢查方法對先天性子宮畸形不同類型的診斷效能。以宮腔鏡或腹腔鏡檢查結果為金標準，準確率=真陽性例數/金標準×100%，假陰性率=漏診例數/金標準×100%，陽性預測值=[真陽性例數/(真陽性+假陽性)例數]×100%。

1.4 統計學方法應用SPSS20.0統計軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義；選擇Cohen’s kappa系數分析3D-TVS、MRI單項及兩者聯合的檢查結果與金標準之間的一致性，Kappa系數依次為0.21～0.40、0.41～0.60、0.71～0.80、0.81～1.00分別表示低、中、良好、高度一致性。

2 結果

2.1 3D-TVS檢查先天性子宮畸形的結果以宮腔鏡或腹腔鏡檢查結果為金標準，3D-TVS檢查檢出86例，確診70例，確診率為81.40%；漏診與誤診情況：4例非完全縱膈子宮患者漏診(其中2例被誤診為完全縱膈子宮、2例被誤診為單角子宮)，3例完全縱膈子宮患者漏診(其中1例被誤診為非完全縱膈子宮)，3例殘角子宮患者漏診(其中2例被誤診為單角子宮、1例被誤診為特殊型子宮)、2例單角子宮患者漏診(其中1例被誤診為殘角子宮、1例被誤診為弓形子宮)、2例雙子宮漏診(其中2例被誤診為雙角子宮)，3例雙角子宮患者漏診(其中2例被誤診為弓形子宮、1例被誤診為雙子宮)、2例弓形子宮患者漏診(2例均被誤診為雙子宮)、1例特殊型子宮患者漏診，見表1。

表1 3D-TVS檢查先天性子宮畸形的結果(例)

2.2 MRI檢查先天性子宮畸形的結果以宮腔鏡或腹腔鏡檢查為金標準，MRI檢出總例數為89例，確診80例，確診率為89.89%；漏診與誤診具體結果：2例非完全縱膈子宮患者漏診(其中1例被誤診為完全縱膈子宮)，1例完全縱膈子宮患者漏診(被誤診為非完全縱膈子宮)，1例單角子宮患者漏診(被誤診為非完全縱膈子宮)，1例雙子宮患者漏診，1例雙角子宮漏診，1例弓形子宮漏診(被誤診為單角子宮)，1例特殊型子宮患者漏診，見表2。

表2 MRI檢查先天性子宮畸形的結果(例)

2.3 3D-TVS聯合MRI檢查先天性子宮畸形的結果以宮腔鏡或腹腔鏡檢查為金標準，3D-TVS聯合MRI檢出總例數89例，確診88例的確診率為98.88%，具體結果：1例特殊型子宮患者漏診，見表3。

表3 不同方法檢查先天性子宮畸形的結果(例)

2.4 三種檢查方法對先天性子宮畸形不同類型的診斷效能3D-TVS聯合MRI檢查的假陰性率、陽性預測值明顯優于3D-TVS、MRI單獨檢查結果(見表4)。3D-TVS聯合MRI檢測的準確率為97.78%(88/90)，高于3D-TVS的77.78%(70/90，χ2=16.778，P＜0.05)與MRI的88.89%(80/90，χ2=5.714，P＜0.05)，差異均有統計學意義(χ2=4.000，P＜0.05)。3D-TVS、MRI、3D-TVS聯合MRI與金標準的Kappa系數分別 為0.79、0.88、0.93，見表5。

表4 三種檢查方法對先天性子宮畸形不同類型的診斷效能(%)

表5 三種檢查方法結果與金標準之間的一致性

2.5 先天性子宮畸形的影像學資料(1)縱膈子宮：患者宮底肌層輕微凹陷或外凸(深度≤1 cm)，子宮內膜中部分膈從宮腔底部往宮頸方向生長，非完全縱膈子宮患者的分隔止于宮頸內口前，內膜形態為“Y”狀，完全縱膈子宮患者的分隔生長至宮頸外口或內口處，內膜形態為“V”狀；(2)殘角子宮：患者子宮形態為梭狀，單角宮腔與另一側發育較好的子宮腔不相通；(3)單角子宮：患者子宮形態為梭狀，子宮輪廓與宮底橫徑值小，內膜向右宮角彎曲；(4)雙子宮：盆腔內部顯示兩個獨立存在的子宮，即宮體、宮腔及宮頸數量均為兩個，兩子宮間存在間隙；(5)雙角子宮：患者子宮內膜、宮底肌層存在凹陷癥狀(深度＞1 cm)，兩宮角形態為“羊角狀”，宮頸未發生分隔；(6)弓形子宮：宮底組織往宮腔內部方向增厚，內膜向內凹陷，兩側內膜夾角超過90°，宮頸未發生分隔；(7)特殊型子宮：①子宮下段缺失，和陰道之間的連接消失；②雙角單宮頸雙宮頸管子宮，部分宮體、內膜雙角狀，兩側宮體在下段相融，單宮頸伴隨薄縱隔。典型病例的3D-TVS、MRI檢查結果見圖1。

圖1 3D-TVS與MRI檢查先天性子宮畸形的典型病例

3 討論

女性的生殖器官發育分為性未分化、性分化兩個階段，前者發生時期在胚胎發育的6～7周前，主要包括原始性腺、內生殖器始基、外生殖器雛形的形成，而后者發生時期在胚胎發育的12周，主要包括性腺分化(形成卵巢)、內生殖器衍生(形成輸卵管、子宮陰道管、陰道)與外生殖器發育，在此期間內任一環節出現異常都有可能導致生殖器官畸形[8-9]。臨床治療經驗發現，在子宮畸形所有類型中，縱膈子宮發生頻率較高[10]。本研究中，90例先天性子宮畸形患者的臨床診斷結果顯示：20例非完全縱膈子宮、11例完全縱膈子宮、10例殘角子宮、18例單角子宮、7例雙子宮、9例雙角子宮、7例弓形子宮、8例特殊型子宮，也提示縱膈子宮發病率較高。不同類型先天性子宮畸形患者的臨床癥狀也存在一定差異，如縱膈子宮患者臨床癥狀一般不明顯，但可造成妊娠困難，且妊娠不良結局發生率較高；若患者存在生育需求可通過宮腔鏡子宮縱隔切除進行治療[11]；單角子宮患者只有一側的副中腎管發育為正常子宮形態(同側卵巢結構、功能正常)，另一側的副中腎管未發育或發育不完全，影像學檢查結果顯示子宮為梭形、小且偏離中線，其臨床表現不明顯，但單角子宮孕婦妊娠期間需要加強監護管理[12]；弓形子宮患者臨床癥狀不明顯，檢查可發現宮底部凹陷，有反復性流產的發生風險，可通過子宮矯形術治療[13]。

分清子宮畸形類型有助于確定后續的治療方案，解決患者的健康問題，本研究結果顯示，以臨床診斷結果為金標準，3D-TVS、MRI、3D-TVS聯合MRI的確診率依次為76.67%、89.89%、98.88%，表明3D-TVS聯合MRI可以提高先天性子宮畸形的確診率，這與魏梅梅等[14]的研究結論相似，均證明聯合3D-TVS、MRI可優化疾病確診效率。臨床較為常用的檢查方法包括超聲、MRI，兩者均屬于無創檢查方法，且均能為先天性子宮畸形的確診提供有價值的診斷依據。3D-TVS實現了人體局部組織器官的立體成像，可用于腹部及小器官的容積掃描，準確測量局部組織器官，可從多方面、多角度分析圖像；但其軟組織分辨率低，無法準確辨別子宮內膜、肌層、子宮及宮頸，也無法完整清晰地呈現宮腔內部結構特征。MRI軟組織分辨率高，可多參數、多方位呈現子宮畸形患者的病變特征，而3D-TVS聯合MRI可進一步豐富子宮畸形的臨床診斷依據，減少漏診、誤診[15-16]。本研究結果顯示，3D-TVS檢查準確率明顯低于MRI、3D-TVS聯合MRI，而MRI檢查準確率明顯低于3D-TVS聯合MRI檢查，3D-TVS、MRI、3D-TVS聯合MRI與金標準的Kappa系數分別為0.79、0.88、0.93，提示MRI在單獨診斷子宮畸形方面具有突出優勢。而3D-TVS聯合MRI可以進一步提高確診率，但其未能明顯提升在先天性子宮畸形診斷方面的準確率，可能原因在于，MRI可以作為3D-TVS檢查結果的補充，而3D-TVS多與MRI的檢查結果重合，也可能與樣本量過小有關[17]。

綜上所述，在先天性子宮畸形的診斷過程中，3D-TVS、MRI均存在一定的診斷準確率，以MRI的單一診斷效能最高，而3D-TVS聯合MRI診斷先天性子宮畸形的價值更高。