CBCT三維重建及X線片用于診斷口腔正畸患者埋伏牙的效果比較

馮耀浦，張鐵良，郭昱成，周洪

1.寶雞市口腔醫院正畸科，陜西 寶雞 721000；

2.西安交通大學附屬口腔醫院正畸科，陜西 西安 710004

埋伏牙指牙齒萌出期已過而仍在頜骨組織中未能萌出的牙齒，是口腔頜面部常見病癥。埋伏牙可引起咬合關系紊亂、牙弓不完整等，不僅影響面部美觀，還會對患者心理健康產生不良影響，因而在發現埋伏牙后需進行早期治療干預[1]。有報道顯示，埋伏牙在我國青少年人群中的發病率為1%～3%，其中有14.2%的患者可發生鄰牙牙根吸收，因而需盡早明確其口腔病變情況并制定相應的正畸方案[2]。X線檢查既往在埋伏牙的診斷及治療方案的指導中應用廣泛，可觀察患者牙齒畸形、口腔骨骼異常形態等狀況，但影像的易變性和重疊性使其無法準確顯示患者埋伏牙分布狀態，影響診斷結果[3]。隨著影像學技術的不斷發展，錐形束電子計算機斷層掃描(CBCT)三維重建技術的出現使得埋伏牙位置的顯影更為準確[4]。但對于CBCT三維重建和X線片用于口腔正畸患者埋伏牙的診斷價值比較，相關報道較少。本研究旨在探討CBCT三維重建及X線片用于診斷口腔正畸患者埋伏牙的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年10月至2020年10月在寶雞市口腔醫院接受影像學診斷的80例口腔正畸埋伏牙患者(共計122顆牙齒)作為研究對象，其中男性45例，女性35例；年齡8～26歲，平均(13.67±2.34)歲；替牙期47例，恒壓期33例；單牙埋伏51例，雙牙埋伏19例，三牙埋伏7例，四牙埋伏3例。本研究經我院倫理委員會審核批準。

1.2 納入標準(1)參照《口腔正畸學》[5]關于埋伏牙的診斷標準，所有患者牙根已經完全發育但逾期未萌；(2)年齡8～26歲；(3)患者及其家屬知曉本次試驗內容及目的，且簽字同意。

1.3 排除標準(1)第三磨牙埋伏阻生、唇腭裂合并牙槽嵴裂或合并其它口腔疾病患者；(2)有既往正畸治療史；(3)伴有惡性腫瘤或心、肝、腎功能器質性障礙者；(4)因精神疾病或其他原因無法配合影像學檢查。

1.4 方法(1)X線平片掃描檢查：患者進入檢查室后兩眼平視前方，自然站立，使得上下頜中切牙緊緊合在咬合條上，使用參數設置為電壓70 kV、電流8 mA的X線設備分別從近中、正位及遠中處進行10°～20°傾斜拍攝，將采集到的圖像進行埋伏牙位置分析；由參加醫學影像學工作10年以上的兩名醫師共同對圖像進行分析。(2)CBCT掃描與三維重建：在患者進行X線平掃后進行CBCT掃描，囑患者行端坐位，將頭部固定于旋轉單元下方，使水平定位激光線處于上下唇中間，采用意大利邁銳Hyperion X9型口腔錐形束CT進行360°掃描(每次掃描時X線球管和探測器周圍繞患者同步旋轉360°攝影)，將參數設置為管電壓120 kV，管電流5 mA，球管頻率36 kHz，掃描范圍23 cm×17 cm，影像重建時間為180 s；將采集數據進行三維圖像重建，最終獲取口腔頜面部3D重建圖像；由參加醫學影像學工作10年以上的兩名醫師共同對三維圖像進行分析。(3)治療：根據CBCT三維重建影像提供的信息來確定治療方案，對應采取手術拔除治療患者則在局部麻醉下選擇適合路徑微創拔除埋伏牙，盡可能減少去骨量；對可保留的埋伏牙則選擇合適開窗路徑，暴露其牙冠并黏接正畸牽引裝置進行牽引手術治療。

1.5 觀察指標統計分析所有患者手術診斷結果。以手術診斷結果作為金標準，采用Kappa檢驗分析CBCT及X線片在埋伏牙牙弓唇腭側位置判斷的靈敏度、特異度、準確率。埋伏牙牙弓唇腭側位置包括唇頰側埋伏(埋伏牙的整個牙體位于牙弓的唇頰側骨壁)、舌腭側埋伏(埋伏牙的整個牙體位于牙弓的舌腭側骨壁)、冠腭根唇側埋伏(埋伏牙的牙冠位于牙弓的舌腭側骨壁，牙根位于牙弓的唇頰側骨壁)、冠唇根腭側埋伏(埋伏牙的牙冠位于牙弓的唇頰側骨壁，牙根位于牙弓的舌腭側骨壁)[6]。

1.6 統計學方法應用Epi Data 3.1建立數據庫，運用SPSS17.0對數據進行統計分析。計量資料先進行正態分布檢驗。若符合正態分布，采用均數±標準差(±s)進行統計描述，進行方差齊性檢驗，若方差齊，兩組獨立樣本設計的數據比較采用t檢驗，兩組配對設計數據比較采用配對t檢驗，計數資料采用頻數、構成比或率進行統計描述，組間比較采用χ2檢驗，多組樣本率總體比較有差異，進一步采用χ分割法進行多重比較，一致性采用Kappa檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 埋伏牙分布情況經手術結果證實，122顆埋伏牙主要分布于上頜前牙區、下頜前牙區，分別占其總數的48.36%、16.39%；多生牙主要分布于上頜，占埋伏牙總數的15.57%，見表1。

表1 122顆埋伏牙分布情況

2.2 CBCT和X線片判斷埋伏牙牙弓唇腭側位置的一致性經Kappa檢驗一致性分析顯示，CBCT和X線對埋伏牙均具有較好的診斷效能，且CBCT評估埋伏牙在唇頰側、舌腭側、冠腭根唇側、冠唇根腭側的Kappa值均高于X線。CBCT和X線片評估埋伏牙在唇頰側、舌腭側、冠腭根唇側、冠唇根腭側的靈敏度、特異度、準確率見表2和表3。CBCT及X線顯示埋伏牙位置見圖1、圖2。

表2 兩種檢查方法對埋伏牙牙弓唇腭側位置的檢出情況比較[顆(%)]

表3 兩種檢查方法判斷埋伏牙牙弓唇腭側位置的一致性Kappa檢驗分析結果(%)

圖1 經CBCT顯示埋伏牙位置圖像

圖2 經X線顯示埋伏牙位置圖像

3 討論

由于埋伏牙分布差異較大，明確其阻生或多生位置、頜骨內埋伏牙數量、牙齒冠根發育情況、與周圍組織的關系等因素對制定治療方案具有重要的指導意義[8]。CBCT技術的出現極大的促進了口腔臨床醫學的發展，該手段通過較低的射線量圍繞投照體做環形數字式投照，然后將獲得的數據在計算機中重組以獲取三維圖像，從而獲得與實體1∶1比例的顯影效果[9]。目前國際上已逐步將CBCT用于口腔頜面部硬組織病變的檢查，但國內尚未完全普及，其臨床應用價值還需進行更多臨床研究來證實[10]。

本研究中，經手術結果證實122顆埋伏牙主要分布于上頜前牙區、下頜前牙區，分別占其總數的48.36%、16.39%；多生牙主要分布于上頜，占埋伏牙總數的15.57%。埋伏牙主要發生部位是在上頜前牙區，尤其是上頜尖牙，其埋伏率最高，這與王婷等[11]的研究相符。筆者通過分析認為，牙齒在萌出過程中屬上頜尖牙的萌出道最長且曲折，因而其生長過程中可能受到某些因素影響而發生阻生現象。目前認為埋伏阻生牙可能因乳牙病變及萌出道障礙而引起，尤其是萌出道阻力增加時，其不能正常萌出風險則越高[12]。另外本研究還對患者恒牙埋伏阻生的病因進行探討，認為食物精細程度越來越高使得人類咀嚼器官發生退行性演變，牙弓長度變小，形成牙齒埋伏阻生；牙胚位置、萌出方向及牙胚形態異常均可能引起埋伏牙的發生，另外還有口腔衛生不良引起乳牙根尖病變等可控因素引起的埋伏牙，患者需對可控因素進行關注，以減少埋伏牙的發生。

本研究經一致性分析結果顯示，CBCT與X線片在埋伏牙牙弓唇腭側位置判斷中均具有一定價值，且CBCT評估埋伏牙在唇頰側、舌腭側、冠腭根唇側、冠唇根腭側的Kappa值普遍高于X線片評估的Kappa值，提示CBCT對埋伏牙的定位及診斷效能更高。傳統的X線是根據患者咬合情況來判斷其埋伏牙的唇腭向位置，容易受到牙齒傾斜度、投照角度的影響，且由于二維圖片容易導致重疊區的埋伏牙放大變形，使其無法準確顯示埋伏牙唇腭向位置及其鄰近組織的解剖關系。因而X射線只能使臨床醫師通過二維圖片層面顯示來對三維立體關系進行判斷，容易受到患者頜骨解剖方向、圖像清晰質量等因素的影響，增加誤判發生幾率，因而在術前診斷中的應用具有一定局限性。CBCT主要從冠狀面、矢狀面、軸面任意平面上對容積掃描數據資料進行重建，從而獲取相應解剖斷面影像，顯示埋伏牙周圍復雜的解剖關系[13]。CBCT三維重建方式主要包括曲面重建、序列縱斷面重建、容積再現技術等，曲面重建通過重建指定曲面圖像，將蹄形頜骨伸展拉直顯示在同一平面，使得牙弓形態及圖像清晰度不變形；序列縱斷面重建能顯示上下頜牙弓呈正交垂直關系的縱斷面影像，從而測量出埋伏牙到唇頰側或舌腭側骨壁的距離，另外還能顯現埋伏牙與上下頜神經管的毗鄰關系，為牙齒的拔除或牽引提供依據；容積再現可完整顯示組織器官的三維圖像，使得頜骨和整個牙列能以立體形式展現，使得埋伏牙的整個牙體可以被更好的顯露[14]。

綜上所述，CBCT及X線片均可用于口腔正畸患者埋伏牙的診斷，但CBCT可更準確的對埋伏牙牙弓唇腭側位置進行判斷，且在一定程度上可對治療方案的制定進行指導。此外，本研究仍存在不足，如在設計上由于病例數限制，不能進行分組比較，因而對于不同影像學方式指導口腔正畸患者治療方案的臨床意義的觀察較為有限，不能更好的突出兩種影像學手段的價值，因而還需在后續研究中擴大樣本量以進一步對兩種影像學手段應用效果進行評價。