機械吸栓與置管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓的效果及安全性評價

王占奎，陳治遠，耿冀洲

1.空軍軍醫大學第一附屬醫院介入手術中心，陜西 西安 710032；

2.延安市人民醫院介入科，陜西 西安 716000

下肢深靜脈血栓是臨床的常見病和多發病，尤其好發于中風偏癱、大手術和久坐制動等人群，急性期一般在發病的兩周內，具有起病突然、病情發展迅速、預后差等特點，臨床上傳統抗凝及溶栓治療雖可在一定程度上改善患者臨床癥狀，但研究表明治療后出血事件發生率仍較高，需引起重視[1-2]?；诖耍F代醫學認為對急性下肢深靜脈血栓患者的治療，臨床不應局限于阻止病情進展，而應同樣關注血栓溶解情況。目前臨床治療下肢深靜脈血栓的方法有置管溶栓、機械取栓等，然而置管溶栓在治療期間需要患者下肢嚴格制動，避免溶栓管彎折和脫落，同時該方法還需反復監測患者血栓溶解情況，一定程度上增加了醫護人員的負擔。機械吸栓可快速開通血管，并高效清除血栓，減輕臨床工作負擔的同時提高治療效果，且還可有效降低因溶栓藥物過量而導致的出血事件發生風險，值得推廣[3]。以上兩種溶栓方案應用于治療急性下肢深靜脈血栓患者在國外已較多，但在治療效果和安全性方面仍缺乏循證依據，尤其是國內應用起步晚，需要進一步研究加論證[4-5]。因此，本研將對比分析機械吸栓與置管溶栓兩種方案治療急性下肢深靜脈血栓的效果及安全性，為臨床治療方案的選擇提供參考依據，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年8月至2021年1月空軍軍醫大學第一附屬醫院收治的103例急性下肢深靜脈血栓患者的臨床資料。納入標準：①符合下肢腫痛、皮溫升高等臨床表現，且經常規下肢順行性靜脈造影確診者；②發病時間＜14 d者；③知曉本研究且自愿簽署知情同意書者；④單側發病者；⑤臨床資料完整者。排除標準：①具有溶栓或抗凝治療禁忌證者；②出院后失訪者；③合并惡性腫瘤者；④凝血功能障礙者。根據治療方法不同分為兩組，其中50例給予置管溶栓治療者作為置管溶栓組，53例采用機械吸栓治療者作為機械吸栓組。兩組患者的一般臨床資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲得醫院倫理會員會批準。

表1 兩組患者的臨床資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的臨床資料比較[±s，例(%)]

組別例數性別年齡(歲)病程(d)分型 位置男女機械吸栓組置管溶栓組t/χ2值P值53 50 29(54.72)31(62.00)24(45.28)19(38.00)0.561 0.454 57.56±6.17 56.89±6.52 0.536 0.593 7.59±1.45 7.12±1.56 1.551 0.124中央型18(33.96)20(40.00)周圍型12(22.64)10(20.00)混合型23(43.40)20(40.00)左側30(56.60)27(54.00)右側23(43.40)23(46.00)0.409 0.815 0.071 0.791

1.2 治療方法所有患者均給予患肢深靜脈順行造影，明確血栓情況。

1.2.1 置管溶栓組該組患者給予置管溶栓治療。具體方法：完成常規檢查，局部麻醉后在超聲引導下經對側股靜脈行下腔靜脈臨時濾器置入術，穿刺患肢脛前或脛后靜脈(根據實際情況而定)并將溶栓導管有效段置入，經導管給予20萬IU注射用重組人尿激酶原(上海天士力藥業有限公司，國藥準字S20110003，50萬IU/支)，于15～20 min內注射完畢，返回病房后繼續治療，尿激酶60～80萬IU/d，尿激酶10萬IU采用0.9%的生理鹽水50 mL稀釋后泵入，速度為12～15 mL/h，總的溶栓時間控制在24～96 h內。每間隔12 h復查1次血常規及凝血指標，每天檢查一次影像學造影，后期根據恢復情況給予復查時間調整。

1.2.2 機械吸栓組該組患者采用機械吸栓治療。具體方法：在穿刺點下方置入可回收性下腔靜脈濾器，通過鞘管置入導絲及Angiojet Rheolytic取血栓系統：導管(上海斐麥斯國際貿易有限公司，Xpeedior 60、120和XMI導管)，給予尿激酶或生理鹽水進行噴射溶栓，觀察15 min后將“噴射”模式改為“抽吸”模式，溶液改為肝素生理鹽水混合液(100 mg的肝素與500 mL的生理鹽水混合)，采用抽吸導管進行血栓抽吸，時間控制在8 min內，抽吸完成后再次造影檢查，若存在非血栓導致的髂靜脈狹窄，則給予球囊擴張等治療，若血栓仍較多，則反復抽吸。

1.3 術后治療兩組患者術后均給予口服阿司匹林片(山東魯抗辰欣藥業有限公司，國藥準字H20113013，0.1 g)0.3～0.6 g/次，3次/d，華法林鈉片(orion corporation orion pharma，國藥準字H20171095，3 mg)3～4 mg/d，直到國際標準化比值(internatinal normalized ratio，INR)為2～3，明確誘因的患者治療持續3個月，反之則治療至少6個月。

1.4 觀察指標(1)圍術期指標：比較兩組患者的溶栓時間、尿激酶總用量、術中失血量、住院時間。(2)血栓清除效果[6]：通過患者數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)結果進行分析，評估下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈等5支下肢靜脈的通暢情況，均按照完全通暢-部分通暢-不通暢的等級進行評分，分別對應0分、1分、2分，總分為所有靜脈的得分總和，通暢率=治療前后評分差/治療前評分×療前評分，通暢率＜50%為Ⅰ級，50%～99%為Ⅱ級，100%為Ⅲ級。(3)手術前后患肢腫脹情況：比較兩組患者術前及出院時健、患肢膝上15 cm處的周徑差與膝下15 cm處的周徑差。(4)并發癥及復發：對比分析兩組患者住院期間并發出血、血腫、肺栓塞等相關并發癥發生率，術后隨訪3個月(每個月隨訪復查1～2次)，記錄隨訪期間血栓的復發情況。

1.5 統計學方法應用SPSS22.00統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的圍術期指標比較機械吸栓組患者的溶栓時間、住院時間明顯短于置管溶栓組，尿激酶總用量明顯低于置管溶栓組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，而兩組患者組間術中失血量比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的圍術期指標比較(±s)

表2 兩組患者的圍術期指標比較(±s)

2.2 兩組患者的血栓清除效果比較兩組患者的靜脈通暢率分級與評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者的血栓清除效果比較[±s，例(%)]

表3 兩組患者的血栓清除效果比較[±s，例(%)]

2.3 兩組患者手術前后的患肢腫脹情況比較兩組患者術前健、患肢膝上15 cm處周徑差及健、患肢膝下15 cm處周徑差比較差異無統計學意義(P＞0.05)，出院時，兩組患者健、患肢膝上15 cm處周徑差及健、患肢膝下15 cm處周徑差較術前均明顯降低，而機械吸栓組明顯低于置管溶栓組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后的患肢腫脹情況比較(±s，cm)

表4 兩組患者手術前后的患肢腫脹情況比較(±s，cm)

注：與本組術前比較，a P＜0.05。

組別例數術前 出院時機械吸栓組置管溶栓組t值P值53 50健、患肢膝上15 cm處周徑差10.25±2.12 10.36±3.14 0.209 0.835健、患肢膝下15 cm處周徑差5.23±1.02 5.20±0.98 0.002 0.998健、患肢膝上15 cm處周徑差1.30±0.32a 1.73±0.41a 5.952 0.484健、患肢膝下15 cm處周徑差0.92±0.21a 2.48±0.68a 15.920 0.001

2.4 兩組患者的并發癥及情況復發比較兩組患者的并發癥發生率及復發率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者的并發癥及復發情況比較[例(%)]

3 討論

1856年，現代病理學之父Virchow首次提出深靜脈血栓的發病與血流滯緩、靜脈壁損傷及血液高凝狀態有關[7]。深靜脈血栓臨床表現為患肢腫脹、疼痛和淺靜脈擴張等，嚴重時可發展為“股青腫”而影響機體血供，危及患者生命[8]。下肢深靜脈血栓是一類因血液在人體下肢深靜脈內異常凝結導致患肢腫脹、疼痛、皮膚發亮呈青紫色的臨床病癥[9]，若不及時治療，隨病情發展嚴重時甚至可誘發休克和靜脈性壞疽，后者又稱“股青腫”，不利于預后[10]。目前，針對急性下肢深靜脈血栓患者的治療以抗凝、溶栓為主，其中抗凝藥物主要包括普通肝素、低分子肝素及華法令等，而溶栓治療則指的是聯合抗血小板藥物及溶栓藥物達到溶解血栓的效果[11-12]。

溶栓治療中應用最為廣泛的制劑為尿激酶，是一種由人腎小管上皮細胞分泌產生的蛋白水解酶[13]。半衰期約為15 min，可通過激活纖溶酶原發揮降解纖維蛋白的作用，從而達到血栓溶解的目的[14]。該物質具有穩定性高、作用時間長、副反應少等優勢，故而常被應用于置管溶栓中，具有較理想的溶栓效果[15]。芮清峰等[16]研究發現，給予急性下肢深靜脈血栓患者尿激酶經導管溶栓治療可有效降低健側與患側大腿周徑差，且并發癥較少，但靜脈通暢率僅為(58.15±11.29)%，提示該藥物臨床溶栓效果欠佳。隨著溶栓技術的不斷改善，臨床提出機械吸栓的概念，其通過AngioJet釋放流體擊碎血栓，可快速清除血栓，且適應證廣泛[17]。本研究結果顯示，機械吸栓組溶栓時間、住院時間均明顯短于置管溶栓組，尿激酶總用量也明顯短于置管溶栓組，兩組術中失血量、靜脈通暢率分級與評分比較差異無統計學意義，提示經導管注射尿激酶可在一定程度上有效清除血栓，其治療效果與機械吸栓相當，但術中尿激酶用量較多，且術后恢復慢，住院時間相對較長。毛茅等[18]研究中也發現AngioJet機械吸栓與傳統置管溶栓治療對下肢深靜脈血栓患者靜脈通暢率及消腫率效果相當，但溶栓時間、住院時間明顯更短。分析原因，置管溶栓雖然同樣可以快速清除血栓，但考慮術中需要反復地注射溶栓藥物，會加重血管內皮損傷，增加出血風險；而兩組術中出血量比較無明顯差異，可能與醫師操作技巧、監測仔細、穿刺點的選擇等有關。AngioJet機械吸栓采用高壓水流擊碎血栓以后利用負壓進行抽吸，可相對減少尿激酶用量，具有局部快速溶栓的優勢。

此外，出院時機械吸栓組健側與患側膝上及膝下15 cm處周徑差均明顯低于置管溶栓組，且兩組并發癥發生率及復發率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，證實機械吸栓治療的有效性與安全性。但在實際操作過程中，還發現機械吸栓通過脈沖吸栓可帶走少量血液，導致患者術后存在貧血風險，且高壓水流的沖擊可引起患者不同程度的酸脹感，少部分患者無法耐受。因此，在選擇機械吸栓治療前可給予少量注射尿激酶并聯合置管溶栓提高治療效果，降低術后復發風險。

綜上所述，機械吸栓與置管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓在靜脈通暢率及安全性方面相當，但前者具有溶栓時間短、住院時間短等優勢，值得推廣。