兩種不同術(shù)式治療梗阻性腦積水的短期療效及對患者并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

梁珂，張尚明，曾海燕，嚴(yán)億軍，李依琳，曹亮

1.銅川市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 銅川 727000；

2.聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 福州 350025；

3.銅川市王益區(qū)婦幼保健站，陜西 銅川 727000

腦積水是指由腦脊液產(chǎn)生過多、循環(huán)受阻或吸收障礙所致的腦室擴(kuò)大，按病因分為梗阻性腦積水(obstructive hydrocephalus，OH)和交通性腦積水，OH多由炎癥、顱底中線附近占位及腦出血引起腦室系統(tǒng)黏連、阻塞，病情呈進(jìn)行性加重，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，出現(xiàn)頭暈、頭痛、步態(tài)不穩(wěn)、視力下降等癥狀[1]。目前臨床治療OH以手術(shù)治療為主，其治療經(jīng)歷了側(cè)腦室-矢狀竇分流術(shù)、側(cè)腦室-心房分流術(shù)、腦室腹腔分流術(shù)(ventriculoperitoneal shunt，VPS)及神經(jīng)內(nèi)鏡三腦室底造瘺術(shù)(endoscopic third ventriculostomy，ETV)幾個階段[2]。側(cè)腦室-矢狀竇分流術(shù)、側(cè)腦室-心房分流術(shù)為最初應(yīng)用術(shù)式，但因受分流系統(tǒng)梗阻、感染及超量引流限制，術(shù)后并發(fā)癥較多，目前臨床應(yīng)用較少。VPS術(shù)是治療梗阻性腦積水的經(jīng)典術(shù)式，其通過將可調(diào)控的分流管植入腦室和腹腔內(nèi)達(dá)到治療腦積水的效果，操作簡單，但術(shù)后并發(fā)癥較多，遠(yuǎn)期預(yù)后欠佳[3]。近些年神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于神經(jīng)外科的臨床治療，ETV治療OH優(yōu)勢逐漸凸顯，其借助內(nèi)鏡輔助技術(shù)通過對重建腦脊液循環(huán)通道，以達(dá)到加快腦脊液吸收、改善癥狀的目的，尤其對中腦導(dǎo)水管狹窄所致的OH臨床有效率較高[4]。本研究對比分析了ETV與VPS治療OH的短期、遠(yuǎn)期療效及術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年12月至2015年12月于銅川市人民醫(yī)院神經(jīng)外科住院的95例OH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭部CT或MRI證實為OH，臨床特點表現(xiàn)為雙側(cè)側(cè)腦室及第三腦室擴(kuò)大，Evans指數(shù)均＞0.3，腦室徑/雙頂間距＞0.25。②臨床主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、嘔吐、頭圍增大、小便失禁、意識障礙、步態(tài)不穩(wěn)、癲癇、視力下降；③接受ETV或VPS治療；④臨床資料和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往無腦積水手術(shù)史；②畸形、腫瘤、炎癥等繼發(fā)的阻塞病變；③交通性腦積水；④顱內(nèi)感染未控制；⑤合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病，無法耐受手術(shù)者；⑥同時行ETV和VPS；⑦臨床資料缺失；⑧失訪；⑨非OH原因死亡者。根據(jù)手術(shù)方式不同分為ETV組51例和VPS組44例。兩組患者的年齡、性別及臨床表現(xiàn)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別例數(shù)年齡(歲)性別臨床表現(xiàn)男女ETV組VPS組t/χ2值P值51 44 32.25±5.76 33.86±5.97 1.336 0.185 29(56.86)23(52.27)22(43.14)21(47.73)0.201 0.654頭痛、頭暈或伴嘔吐28(54.90)25(56.82)0.035 0.851頭圍增大5(9.80)4(9.09)0.054 0.816步態(tài)不穩(wěn)4(7.84)4(9.09)0.023 0.879視力下降6(11.76)5(11.36)0.004 0.951小便失禁5(9.80)3(6.82)0.023 0.879癲癇4(7.84)3(6.82)0.041 0.839意識障礙2(3.92)1(2.27)0.017 0.897

1.2 治療方法

1.2.1 ETV組該組患者行氣管內(nèi)插管全麻，取頭高足低位，頭部抬高30°，于冠狀縫前2 cm、中線旁開2.5 cm做一馬蹄形切口，逐層切開皮下組織達(dá)骨膜，鉆骨孔(直徑2 cm)，剪開硬腦膜，電凝皮層表面后，穿刺側(cè)腦室額角，腦脊液流出后置入神經(jīng)內(nèi)鏡(德國storz公司)，在神經(jīng)內(nèi)鏡指引下確認(rèn)腦室后脈絡(luò)叢、丘紋靜脈和隔靜脈，經(jīng)側(cè)腦室緩慢穿過大的室間孔進(jìn)入第三腦室，選擇雙側(cè)乳頭體和前方的漏斗隱窩之前無血管處，用鈍頭的微導(dǎo)管擴(kuò)張球囊穿透第三腦室底，擴(kuò)張造瘺口至直徑＞5 mm。使用內(nèi)鏡進(jìn)一步探查瘺口下方，貫通Liliquest膜，鏡下可見腦脊液隨腦波動流入到腳間池，造口時若出血則內(nèi)鏡停留在第三腦室內(nèi)并不斷沖洗，直至出血停止，明顯出血點可用雙極電凝止血，確認(rèn)無出血后緩慢退出內(nèi)鏡，用可吸收明膠海綿填塞骨孔，縫合皮下組織和皮膚，并加壓包扎傷口。

1.2.2 VPS組該組患者全麻后取平臥位，左肩墊高，頭偏向?qū)?cè)，采用枕角入路，以枕外隆凸上6.5 cm、中線旁開5 cm為穿刺點，逐層開顱，電凝切開硬腦膜，采用腦室導(dǎo)管穿刺側(cè)腦室，成功后拔出導(dǎo)芯以確認(rèn)導(dǎo)管在腦室內(nèi)，有腦脊液流出后置入分流管，游離于側(cè)腦室前角內(nèi)，留取適當(dāng)長度，分流閥置入耳后皮下，經(jīng)耳后、頸部、胸部及腹部皮下用通條分段引導(dǎo)分流管至上腹部，逐層切開腹部，打開腹膜，將分流管腹腔端置入腹腔內(nèi)，長度約20 cm，然后逐層縫合頭部和腹部。

1.3 觀察指標(biāo)①診治情況：記錄兩組患者的手術(shù)時間、住院時間及住院費用。②近遠(yuǎn)期療效：采用電話或門診復(fù)查的方式隨訪5年，末次隨訪時間為2020年12月31日，分別觀察術(shù)后6個月及術(shù)后5年內(nèi)療效。若患者頭暈、頭痛、小便失禁等癥狀消失或好轉(zhuǎn)，影像學(xué)檢查顯示腦室縮小(術(shù)后腦室直徑與術(shù)前腦室直徑比值小于100為縮小)為有效；若臨床癥狀無改善或加重，影像學(xué)檢查顯示腦室無變化或擴(kuò)大為無效[5]。③并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況：比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較ETV組患者的手術(shù)時間、住院時間及住院費用明顯短(低)于VPS組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別ETV組VPS組t值P值例數(shù)51 44手術(shù)時間(min)86.85±20.53 104.56±24.68 4.012 0.001住院時間(d)13.99±3.32 17.69±4.28 4.740 0.001住院費用(元)29 026.18±9 569.64 45 854.75±12 386.79 7.461 0.001

2.2 兩組患者的短期療效和遠(yuǎn)期療效比較兩組患者的短期有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；ETV組患者的遠(yuǎn)期有效率為90.20%，明顯高于VPS組的72.73%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的短期療效和遠(yuǎn)期療效比較[例(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較ETV組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為13.72%，明顯低于VPS組的31.82%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.491，P=0.034＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

2.4 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較ETV組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為1.96%(1/51)，明顯低于VPS組的18.18%(8/44)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.479，P＜0.05)。

3 討論

腦脊液主要由腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生，從側(cè)腦室經(jīng)室間孔至第三腦室，與第三腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液匯合，一同經(jīng)中腦導(dǎo)水管流入第四腦室，然后與第四腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液一同經(jīng)第四腦室的正中孔和兩個外側(cè)孔流入腦干和小腦周圍的蛛網(wǎng)膜下腔，經(jīng)上矢狀竇兩旁的蛛網(wǎng)膜顆粒吸收而滲透到硬腦膜竇的靜脈血中[6]。若腦脊液產(chǎn)生過多，出現(xiàn)吸收障礙或循環(huán)通路發(fā)生阻塞，則可引起腦積水和顱內(nèi)壓升高，造成腦組織移位，甚至危及生命[7]。VPS是以往治療腦積水最常用的一種分流手術(shù)，可有效解除腦脊液循環(huán)受阻，重新建立腦脊液循環(huán)通路，但容易出現(xiàn)顱內(nèi)感染、分流管移位、分流管斷裂、分流管堵塞、顱內(nèi)出血、腹腔端包裹性積液等并發(fā)癥，雖然隨著分流裝置和分流技術(shù)的不斷改進(jìn)并發(fā)癥有所減少，但分流管堵塞及感染仍是影響治療效果的難題[8-9]。據(jù)統(tǒng)計，VPS術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)40%以上，腦脊液和分流管刺激可引起腹脹、腹痛、稀便等癥狀，甚至因感染而出現(xiàn)腹膜炎，體內(nèi)長期留置分流管也會誘發(fā)感染和排斥現(xiàn)象，加重患者心理負(fù)擔(dān)[10]。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其在臨床的應(yīng)用范圍也逐步擴(kuò)大，國內(nèi)外越來越多學(xué)者認(rèn)為，ETV是一種高效、安全的OH治療方法[11]。ETV更符合生理性腦脊液循環(huán)，一方面，內(nèi)鏡的高清顯像可確保定位準(zhǔn)確，避開基底動脈及其分支，利于重新建立腦脊液的生理循環(huán)通路，降低顱內(nèi)壓力，有效維持腦脊液的正常生理功能；另一方面，手術(shù)創(chuàng)傷小，無需在體內(nèi)長期放置引流管，且神經(jīng)內(nèi)鏡輔助實施操作，可為執(zhí)術(shù)者提供較為清晰的視野，有效減少術(shù)中操作失誤、吻合不當(dāng)?shù)炔涣际录靶g(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[12-13]。本研究結(jié)果顯示，ETV組手術(shù)時間、住院時間及住院費用均低于VPS組；ETV組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為13.72%，顯著低于VPS組的31.82%；說明ETV較為安全，術(shù)后恢復(fù)快，有利于降低住院費用，減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對疾病良好轉(zhuǎn)歸也具有一定積極意義。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組短期有效率(6個月)相當(dāng)，但ETV組遠(yuǎn)期有效率高于VPS組，ETV組復(fù)發(fā)率低于VPS組；提示兩種術(shù)式短期治療效果均較好，而ETV遠(yuǎn)期預(yù)后效果更佳。

ETV的手術(shù)難度較大，主要原因為造瘺部位下方有基底動脈及重要分支，一旦誤傷基底動脈會造成較難控制的出血、術(shù)后長期昏迷等[14]，因此，ETV的重點在于預(yù)防術(shù)中出血，根據(jù)臨床經(jīng)驗，筆者給出以下幾條注意事項：⑴術(shù)中操作應(yīng)非常仔細(xì)，動作要輕柔，用37℃平衡液持續(xù)沖洗以保持術(shù)野清晰，并注意掌握沖洗壓力，減輕對下視丘、腦室壁的刺激；⑵造瘺的方法較多，用微導(dǎo)管擴(kuò)張球囊來擴(kuò)大造瘺口是目前認(rèn)為更為安全的方法；⑶造瘺部位應(yīng)選擇最薄無血管處，若三腦室底部較厚，手術(shù)更該格外小心輕柔，造瘺困難時應(yīng)及時改行分流術(shù)，不可勉強為之；⑷條件允許時造瘺前可用超聲探頭探查三腦室底部，明確各血管位置，避免損傷基底動脈；⑸術(shù)中出血時不能退出內(nèi)鏡，應(yīng)持續(xù)沖洗出血點；⑹ETV成功的關(guān)鍵在于瘺口通暢和與腳間池充分溝通，梗阻的腦脊液經(jīng)瘺口經(jīng)腳間池參與正常的循環(huán)[15-16]。

綜上所述，ETV治療OH的短期療效與VPS相當(dāng)，但其遠(yuǎn)期療效更優(yōu)，且能降低術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，縮短住院時間，減少住院費用，有望替代VPS作為治療OH的首選術(shù)式。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)開創(chuàng)了微創(chuàng)神經(jīng)外科的新紀(jì)元，在許多歐美國家，ETV已逐步取代分流術(shù)而成為治療OH的首選方法，國內(nèi)神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)熟練掌握這項技術(shù)，以迎接微創(chuàng)神經(jīng)外科的到來。