血尿酸、低密度脂蛋白膽固醇與急性缺血性腦卒中患者出院結局的關系

任莎莎，武燕，楊露

延安大學咸陽醫院神經內科，陜西 延安 712000

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是一種因腦組織血液供應障礙發生缺血缺氧性壞死，進而使患者出現神經功能障礙的臨床綜合征，是臨床常見的腦卒中類型[1]。AIS好發于中老年人群，主要以局灶性神經功能缺損為主要臨床癥狀，輕癥患者預后良好，嚴重者可危及生命[2]。因此，如何改善AIS患者的預后已成為當前亟待解決的問題。尿酸(uric acid，UA)是機體嘌呤代謝產物，當機體血UA水平升高后，會導致高尿酸血癥，增加AIS患者發生神經損傷的風險[3]；但也有研究認為，血UA水平升高對AIS患者的預后及卒中復發均有保護作用[4]。血脂水平與AIS患者早期神經功能惡化關系密切，但有關低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)對AIS患者預后的影響存在爭議[5]。本文將進一步探究血UA、LDL-C水平與AIS患者出院結局的關系，并分析血UA、LDL-C水平對AIS患者出院結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2020年3月在延安大學咸陽醫院神經內科接受治療的AIS患者105例為研究對象，其中男性61例，女性44例；年齡44～80歲，平均(64.83±9.41)歲。納入標準：①臨床檢查符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中的診斷標準，且均經顱腦CT或MRI確診；②患者性別不限，年齡≥18歲；③患者均為首次發病，且發病至入院時間≤72 h；④臨床資料完整；⑤患者及其家屬知情同意，均簽署知情同意書。排除標準：①存在短暫性腦缺血發作史者；②存在嚴重肝、腎功能障礙者；③合并惡性腫瘤、血液疾病或自身免疫系統疾病者；④存在嚴重認知障礙，難以配合完成研究者。本研究符合赫爾辛基宣言，經醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 一般臨床資料收集回顧性收集患者的性別、年齡、身體質量指數(body mass index，BMI)、基礎疾病(高血壓、糖尿病、房顫)、發病至入院時間、入院時美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分、住院時間、吸煙史、飲酒史、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)和心率等一般臨床資料。

1.2.2 實驗室指標檢測檢查均于患者入院后24 h內完成。取患者晨起肘靜脈血5 mL，2 500 r/min離心5 min，分離血清后，低溫保藏待測。檢測指標包括：UA、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglycerides，TG)、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、白細胞計數(white blood cell，WBC)、血小板(platelets，PLT)和空腹血糖等。檢測儀器為全自動生化分析儀(AU2700型，AU680型，美國貝克曼庫爾特有限公司)。

1.2.3 治療及評估所有患者入院后均接受抗血小板凝集、維持水電解質平衡、控制血糖血壓、營養神經和他汀治療等，入院后由神經科醫師對患者行NIHSS評估；采用改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)[7]對患者的出院結局進行評價，將mRS評分≤2分定義為出院結局良好，mRS評分＞2分定義為出院結局不良。

1.3 統計學方法應用SPSS20.0統計軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；多因素Logistic回歸分析法分析影響患者出院結局的相關因素。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較105例AIS患者中，出院結局良好67例，出院結局不良38例。出院結局良好組患者的住院時間明顯短于出院結局不良組，SBP水平明顯低于出院結局不良組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；而兩組患者的性別、年齡、BMI、基礎疾病、發病至入院時間、入院時NIHSS評分、吸煙史、飲酒史、DBP和心率等一般臨床資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較[例(%)，±s]

表1 兩組患者的一般臨床資料比較[例(%)，±s]

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 兩組患者的實驗室指標比較結局良好組患者的血UA、TC、LDL-C和WBC水平明顯低于結局不良組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；而兩組患者的TG、HDL-C、PLT和空腹血糖等實驗室指標比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的實驗室指標比較(±s)

表2 兩組患者的實驗室指標比較(±s)

2.3 影響AIS患者出院結局的因素將上述差異具有統計學意義的單因素納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，UA、LDL-C水平是影響AIS患者出院結局的獨立危險因素(P＜0.05)，見表3。

表3 影響AIS患者出院結局因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

高尿酸血癥與多種心腦血管疾病存在相關性，被認為是促進動脈粥樣硬化發生發展、影響患者預后的關鍵因素。YANG等[8]對2 350例AIS患者血UA水平與病情嚴重程度及心源性腦卒中(cardioembolic stroke，CES)之間的關系研究發現，患者血UA水平越高，病情越嚴重，患者發生心房顫動、CES等的風險越高。但以下研究卻持不同意見：劉振寶等[9]在對UA與AIS患者病情嚴重程度和預后相關性的研究中發現，血UA水平與AIS患者入院時的病情嚴重程度無相關性，而與患者短期預后良好存在相關性，且血UA水平越高出院時NIHSS評分越低，患者預后情況越好；AMARO等[10]在急性腦卒中患者發病后4.5 h內應用阿替普酶治療，并在治療結束前接受UA 1 000 mg治療，發現UA治療顯著降低了早期不良心血管事件的發生。血UA水平是否會影響AIS患者的預后臨床仍存在爭議，有關兩者之間關系有待進一步研究驗證。

改良Rankin量表作為功能殘疾水平的療效判定指標，有較好的真實性和可靠性，在腦卒中大規模臨床試驗及長期預后研究中廣泛使用[11]。本研究根據mRS評分對患者出院結局進行分組，比較了不同出院結局AIS患者的一般臨床資料和實驗室指標。研究結果顯示，結局良好組患者的血UA水平低于結局不良組，且Logistic回歸分析顯示，UA水平是影響AIS患者出院結局的獨立危險因素，提示較高血UA水平與AIS患者的不良出院結局存在相關性，UA水平越高，患者預后質量越差。既往研究發現，氧化應激在腦缺血損傷的發生發展中發揮重要作用，UA可誘導活性氧的產生，通過影響血管內皮功能，引發炎癥刺激，加速動脈粥樣硬化的過程[12]。一項有關不同神經功能缺損程度急性腦梗死患者血UA水平變化的研究發現，急性腦梗死患者的血UA水平明顯升高，與神經功能缺損程度關系密切，且是影響患者短期預后的關鍵因素[13]。但既往仍有部分研究顯示高血尿酸水平對AIS具有一定保護作用，與患者短期預后良好相關或無明顯相關性，與本研究結果存在差異，考慮可能存在以下原因：①高尿酸血癥可通過腫瘤壞死因子、白細胞介素等炎癥因子介導血管內皮損傷過程，使血管內膜增厚、血栓形成；②高尿酸血癥可析出尿酸鹽結晶，沉積于血管壁，破壞血管內皮細胞，加速動脈粥樣硬化的形成[14]。盡管UA可抑制氧自由基的積累和脂質過氧化，減輕因興奮毒性造成的細胞損傷，發揮神經保護的作用，但血UA水平與缺血性腦血管病之間存在“U型”量效關系[15]，且本研究觀察時間較短，可能對研究結果產生一定影響。

本研究發現，結局良好組患者的LDL-C低于結局不良組。Logistic回歸分析顯示，LDL-C水平是影響AIS患者出院結局的獨立危險因素，提示高LDL-C水平是影響AIS發生發展的重要因素，可導致患者不良出院結局的發生。LDL是運輸內源性膽固醇的脂蛋白顆粒，當血漿LDL-C清除能力下降時，過量的膽固醇會聚集于動脈壁，最終導致動脈內膜粥樣斑塊形成[16]。馬修堯等[17]分析了影響老年AIS患者血管內治療預后的因素，發現高LDL-C水平是影響患者預后不良的獨立危險因素，LDL-C具有易氧化特性，可以與細胞壁上的氨基葡聚糖結合，從而引起膽固醇的沉積。還有研究發現，LDL-C組分中的小而密LDL-C(sdLDL-C)更易進入動脈血管壁，促進內皮細胞血栓素A2的合成，從而加速動脈粥樣硬化行為[18]。

綜上所述，AIS患者血UA、LDL-C維持較高水平可能預示著患者出院不良結局，對兩者變化水平進行監測有助于評估患者的出院結局。本研究存在一定局限性，如樣本量偏小，觀察時間較短，未連續動態監測患者的血UA、LDL-C水平等，有待后續擴大樣本量進行深入研究與驗證。