腹水肝素結合蛋白對肝硬化并發自發性腹膜炎診斷的臨床價值

張聰玲，萬穎，王乃群，曾文興，胡小雄，曹玲，譚為

（江西省宜春市人民醫院，宜春 336000）

自發性細菌性腹膜炎（SBP）屬于肝硬化失代償期的常見并發癥之一，其發病機制可能和腸道細菌移位密切相關[1]。然而，SBP早期無典型臨床癥狀以及體征，從而給早期診治造成一定的困難，若不予以及時有效的治療，患者易出現肝硬化病情的惡化，甚至死亡[2]。腹水細菌培養是國內外公認的診斷SBP金標準，但其存在靈敏度較低以及檢測時間較長等缺陷，不利于臨床普及[3]。C反應蛋白以及中性粒細胞比例等是臨床上常用的診斷SBP生物學指標，但上述指標在急性創傷以及外科手術后均會出現顯著的增高，因此存在特異性較低[4]。肝素結合蛋白（HBP）屬于顆粒蛋白之一，其主要源自多形核白細胞，在機體出現感染時表達顯著升高，對病原菌具有一定的趨化以及滅殺作用[5]。有報道顯示，在尿路感染以及腦膜炎等感染性疾病中，HBP可發揮一定的早期診斷作用[6]。然而，關于腹水HBP應用于肝硬化并發自發性腹膜炎診斷中的作用研究鮮見報道。鑒于此，本文通過研究腹水HBP對肝硬化并發SBP診斷的臨床價值，旨在為臨床診斷提供支持，現作以下報道。

1 資料與方法

1.1一般資料 醫院2020年1月至2021年9月收治的200例患者，按照疾病類型的差異分作A組（肝硬化并發自發性腹膜炎）78例、B組（結核性腹膜炎）25例、C組（肝硬化）77例、D組（肝癌組）20例。A組男性41例，女性37例；年齡34～79歲，平均（60.23±10.25）歲。B組男性13例，女性12例；年齡33～76歲，平均（59.35±9.78）歲。C組男性40例，女性37例；年齡30～78歲，平均（60.16±10.19）歲。D組男性16例，女性14例；年齡31～79歲，平均（60.34±10.26）歲。各組上述資料差異較小（P＞0.05），可比性較高。入組標準：（1）肝硬化符合《2000年全國第十次病毒性肝炎及肝病學術會議方案的診斷》[7]相關標準；（2）SBP符合2010年歐洲肝臟研究學會肝硬化腹水指南[8]相關標準；（3）入組前均未接受相關治療；（4）年齡＞18歲。排除標準：（1）合并其他部位感染或腹腔內其他感染；（2）近期接受過手術治療或有外傷史者；（3）合并肝癌外的其他惡性腫瘤者。受試者均已簽知情同意書，醫院倫理委員會已批準。

1.2研究方法 （1）腹水HBP、腺苷脫氨酶（ADA）、乳酸脫氫酶（LDH）、總蛋白（TP）水平的檢測。采集所有受試者的腹水標本，以10 cm為離心半徑，離心速率取3500 r/min，離心時間取10 min。取上層血清保存至-80℃冰箱中備用待檢。其中HBP的檢測主要是通過中翰盛泰生物技術股份有限公司的JOINSTAR-3000全自動免疫分析儀以及原裝試劑盒檢測，檢測方式為免疫熒光干式定量法，具體操作遵循儀器及試劑說明書完成。ADA、LDH以及TP水平的檢測均通過西門子ADVIA2400全自動生化分析儀實現，具體操作通過儀器說明書實現。（2）腹水培養：采集所有受試者10 mL腹腔積液，置入血培養瓶內，借助鄭州安圖生物有限公司所提供的血培養瓶以及法國梅里埃全自動微生物分析儀完成藥敏試驗與細菌鑒定。

1.3觀察指標 比較四組腹水HBP、ADA、LDH、TP水平，分析A組患者治療前后腹水HBP、ADA、LDH、TP水平的差異。

1.4統計學處理 統計學方法 用SPSS 22.0軟件對本研究數據的進行分析，計量資料用(±s)表示，分析前予以正態性與方差齊性檢驗，呈正態分布，即開展t檢驗。多組間對比采用單因素方差分析。計數資料以[n，（%）]表示，進行χ2檢驗。采用Pearson相關性分析明確各項指標的關系。通過受試者工作特征（ROC）曲線分析明確腹水HBP、ADA、LDH、TP水平檢測診斷肝硬化并發SBP的效能。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1四組腹水HBP、ADA、LDH、TP水平對比 A組、B組、D組腹水HBP、ADA、LDH、TP水平均高于C組，且A組、B組腹水HBP、ADA、TP水平均高于D組，A組腹水HBP、ADA、TP水平均高于B組，D組腹水LDH水平高于A組、B組，A組腹水LDH水平高于B組（均P<0.05），見表1。

2.2 A組患者治療前后腹水HBP、ADA、LDH、TP水平對比A組患者治療后腹水HBP、ADA、LDH、TP水平均低于治療前（均P<0.05），見表2。

2.3肝硬化并發SBP患者腹水HBP、ADA、LDH、TP水平相關性分析 肝硬化并發SBP患者腹水HBP和ADA、HBP和LDH、HBP和TP、ADA和LDH、ADA和TP、TP和LDH均呈正相關關系（均P<0.05），見表3。

2.4腹水HBP、ADA、LDH、TP水平診斷肝硬化并發SBP效能的ROC曲線分析 腹水HBP、ADA、LDH、TP水平聯合檢測診斷肝硬化并發SBP的曲線下面積、靈敏度、特異度以及約登指數均高于上述相關指標單獨檢測（均P<0.05），見表4。

表1 四組腹水HBP、ADA、LDH、TP水平對比(±s)

表1 四組腹水HBP、ADA、LDH、TP水平對比(±s)

注：與C組相比，#P<0.05；與D組相比，*P<0.05；與B組相比，￥P<0.05。

組別 例數 HBP（ng/mL） ADA（U/L） LDH TP A組B組C組D組84.56±10.56#*￥50.38±8.91#*9.01±4.25 14.79±5.32#78 25 77 20 91.42±12.75#*￥18.74±4.17#*8.42±1.14 10.74±2.08#72.79±10.31#*￥53.22±8.25#*14.58±3.10 22.17±4.23#124.79±23.25#*￥88.64±20.32#*54.27±11.28 401.33±41.27#

表2 A組患者治療前后腹水HBP、ADA、LDH、TP水平對比(±s)

表2 A組患者治療前后腹水HBP、ADA、LDH、TP水平對比(±s)

注：與治療前相比，*P<0.05。

時間 例數 HBP（ng/mL） ADA（U/L） LDH TP治療前治療后t值P值84.56±10.56 12.65±5.09*54.176 0.000 78 78--91.42±12.75 20.22±2.35*48.502 0.000 72.79±10.31 34.28±3.67*31.650 0.000 124.79±23.25 41.39±4.11*31.197 0.000

3 討論

肝硬化并發SBP的機制相對復雜，可能和下述幾點有關[9-10]。（1）肝硬化易反復發作，從而導致機體長期處于不適狀態下，進一步促使患者機體免疫力受損，吞噬細胞的相關功能發生障礙，無法有效識別、吞噬有害細菌或病毒，繼而增加了SBP的發生風險。（2）肝硬化患者往往伴有上消化道出血，從而為細菌的增殖提供了有利條件，且破壞了腸道菌群平衡，導致腸腔內細菌大量繁殖，加之腸道血液循環受損，通透性明顯增加，繼而使得大量細菌穿過腸黏膜，最終引發SBP。（3）肝硬化患者門脈高壓的發生幾率較高，從而會導致肝臟網狀內皮系統清除細菌的能力明顯降低，促使其腸黏膜屏障功能失去作用，無法抵御細菌。肝硬化一旦并發SBP，勢必會增加患者的病死率，其主要原因是肝硬化失代償期內，患者的機體免疫功能普遍較弱，體內巨噬細胞吞噬功能存在一定程度的障礙，加之白細胞黏附能力降低，從而無法有效抵御外來入侵的病菌，最終對預后產生不利影響。由于該病患者發病早期無明顯臨床癥狀，腹水細菌培養陽性率較低，從而可能增加臨床診斷難度，繼而使得患者錯過最佳的診治時間[11]。因此，早期有效診斷肝硬化并發SBP是亟待解決的重要問題之一。

本文結果發現，肝硬化并發SBP患者腹水HBP、ADA、LDH、TP水平存在異常表達?？紤]原因，HBP主要源自多形核白細胞，是胰蛋白酶樣絲氨酸蛋白酶家族重要成員之一，在正常生理狀態下濃度較低，而在機體出現細菌感染后，纖維蛋白原和細菌感染相關M蛋白相結合，從而促使多形核白細胞異常激活，最終引起HBP的大量釋放。機體遭受感染之后，部分細菌會侵襲至血管內，進一步進人體循環，上述致病菌可釋放一系列有毒物質，進一步促進粒細胞釋放HBP，繼而導致HBP表達水平的異常升高。另有研究表明[12]，HBP可對血管內皮細胞造成一定的影響，促使血管通透性的增強，刺激白細胞滲透出血管，且在趨化作用之下抵達感染部位，因此可在腹水中檢測到高表達。筆者體會，HPB廣泛儲存于嗜苯胺藍顆粒中，另有小部分存在與分泌小泡中和細胞膜上，在機體遭受相關刺激后會導致HBP的大量釋放，其主要機制可能和下述幾點有關：（1）白細胞釋放白三烯B4和PMN表面的BLT1相結合，繼而促使磷脂酰肌醇3激酶通路的異常激活，增加HPB釋放；（2）鏈球菌溶血素O穿孔PMN細胞膜，鈣離子進入細胞內導致P38絲裂原活化蛋白激酶信號通路的激活，最終引起HBP大量的釋放。ADA屬于關鍵性核苷氨基的水解酶，廣泛存在于多種細胞以及體液中，且在淋巴細胞中大量存在，于淋巴細胞導致的抗原反應中ADA活性增高。LDH廣泛存在于各組織中，任何組織受損均可能引起體液中的LDH水增高。TP往往和炎癥、化學或物理性刺激密切相關，在機體發生損傷或應激反應時，其表達水平顯著升高。此外，A組患者治療后腹水HBP、ADA、LDH、TP水平均低于治療前。究其原因，隨著治療的開展，患者得到有效的抗菌治療，可實現對病原菌的有效殺滅，提高機體免疫功能，繼而達到降低上述相關指標水平的目的[13-15]。另外，經Pearson相關性分析發現：肝硬化并發SBP患者腹水HBP和ADA、HBP和LDH、HBP和TP、ADA和LDH、ADA和TP、TP和LDH均呈正相關關系。究其原因，可能是上述四項指標均伴隨著SBP的發生而出現顯著升高。經ROC曲線分析發現：腹水HBP、ADA、LDH、TP水平聯合檢測診斷肝硬化并發SBP的曲線下面積、靈敏度、特異度以及約登指數均高于上述相關指標單獨檢測。這提示了上述四項腹水指標的聯合檢測有助于肝硬化并發SBP的診斷。其中主要原因可能是四項指標聯合檢測可發揮一定的協同作用，為醫生診斷疾病提供更為全面、可靠的依據。

綜上所述，腹水HBP應用于肝硬化并發SBP中具有較高的輔助診斷價值，且與ADA、LDH、TP聯合應用時可獲得更為理想的診斷作用。

表3 肝硬化并發SBP患者腹水HBP、ADA、LDH、TP水平相關性分析

表4 腹水HBP、ADA、LDH、TP水平診斷肝硬化并發SBP效能的ROC曲線分析