CT引導(dǎo)下Hook wire精確定位并微創(chuàng)肺腫瘤切除術(shù)

曾新敏，王暉，張華

（江西省南昌市第一醫(yī)院，南昌 330008）

孤立性肺結(jié)節(jié) （Solitary Pulmonary Nodule,SPN）是一種早期無(wú)明顯癥狀和體征的肺部結(jié)節(jié)，臨床診斷中易被忽視。隨著多排螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）的應(yīng)用，SPN的早期診斷率和檢出率有所提高，尤其是磨玻璃樣結(jié)節(jié)（GGO）的檢出越來(lái)越多[1]。研究發(fā)現(xiàn)，GGO中超過(guò)50%為惡性病灶，多數(shù)為原位腺癌，應(yīng)當(dāng)予以積極處理[2]。而CT檢查只能大體上判斷肺結(jié)節(jié)位置，難以區(qū)分病灶的良惡性[3]。電視輔助胸腔鏡（VATS）肺楔形切除術(shù)是SPN的常用診斷和治療方法，可以微創(chuàng)、完整且安全地切除病灶，配合術(shù)中快速冰凍切片，能達(dá)到診斷的雙重效果，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于SPNs的診斷和治療當(dāng)中[4]。但其成功率受手術(shù)中定位的影響，因此如何準(zhǔn)確定位肺結(jié)節(jié)是VATS術(shù)中亟需解決的難題[5]。CT引導(dǎo)下Hook-wire穿刺定位是一種新型的術(shù)前有創(chuàng)定位技術(shù)，其操作簡(jiǎn)單、定位精確、應(yīng)用性強(qiáng)、并發(fā)癥少，有助于病灶的切除[6]。本研究針對(duì)SPN患者采用CT引導(dǎo)下Hook wire精確定位并微創(chuàng)肺腫瘤切除術(shù)，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年6月我院收治的106例早期肺癌患者的臨床資料，將行CT引導(dǎo)下Hook wire精確定位并微創(chuàng)肺腫瘤切除術(shù)的57例患者設(shè)為觀察組，另將直接行微創(chuàng)肺腫瘤切除術(shù)的49例患者設(shè)為對(duì)照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為肺部結(jié)節(jié)；單一結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)最大徑8～30 mm；結(jié)節(jié)位于肺野外1/3，結(jié)節(jié)與胸膜之間的距離＞5 mm；純GGO；非純GGO，實(shí)性成分≤10 mm，與胸膜之間的距離＞10 mm；患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：明顯肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓、肺纖維化；明顯胸膜粘連；肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大，或有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；凝血功能異常，心肺肝腎等重要臟器功能障礙及其他不能耐受手術(shù)的情況。

1.2方法 對(duì)照組給予微創(chuàng)肺腫瘤切除術(shù)。患者行氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，單肺通氣，于腋中線第7肋間做一長(zhǎng)1～2 cm的切口作為觀察孔，于腋前線第4或第5肋間做一長(zhǎng)約3～4 cm的操作孔，通過(guò)操作孔行肺葉手指觸診確定病灶位置，再以胸腔鏡直線切割閉合器行肺葉楔形切除術(shù)，標(biāo)本自切口取出，行術(shù)中冰凍病理并根據(jù)結(jié)果決定下一步治療方案。觀察組給予CT引導(dǎo)下Hook wire精確定位并微創(chuàng)肺腫瘤切除術(shù)。（1）CT引導(dǎo)下Hook wire精確定位：患者術(shù)前先予CT掃描對(duì)病灶進(jìn)行影像學(xué)定位，結(jié)合立體重建技術(shù)，建立體表定位標(biāo)志，明確穿刺點(diǎn)和進(jìn)針通道；患者取合適體位和穿刺部位，以2%利多卡因局麻后將Hook-wire定位針（生產(chǎn)廠家：德國(guó)寶雅醫(yī)療；規(guī)格：20 G×100 mm）緩慢刺入胸壁和肺組織，再次CT掃描以確認(rèn)帶鉤鋼絲在病灶內(nèi)，撤出套管針，釋放Hook-wire，再行CT掃描確保鋼絲位置準(zhǔn)確無(wú)誤，將金屬絲貼近體表處剪斷，送患者至手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)。（2）微創(chuàng)肺腫瘤切除術(shù)：麻醉、體位、觀察孔及操作孔等同對(duì)照組，根據(jù)Hook-wire針固定處確認(rèn)病灶位置及范圍，用卵圓鉗夾住金屬絲尾部并輕輕提起，以鋼絲為中心，以胸腔鏡直線切割閉合器行肺葉楔形切除術(shù)，標(biāo)本自切口取出，行術(shù)中冰凍病理并根據(jù)結(jié)果決定下一步治療方案。

1.3 觀察指標(biāo) （1）一般資料：包括年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、肺結(jié)節(jié)大小、部位；（2）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括肺結(jié)節(jié)切除成功率、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間；（3）并發(fā)癥發(fā)生情況：包括術(shù)后出血、氣胸、血胸等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 2組患者年齡、性別、BMI、肺結(jié)節(jié)大小、部位等一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組肺結(jié)節(jié)切除成功率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

VATS是目前臨床上治療SPN和獲取組織標(biāo)本的常用方式，其中快速、準(zhǔn)確地找到病灶是手術(shù)成功的關(guān)鍵[7]。以往手術(shù)定位主要依靠手指或器械觸摸，對(duì)于距離胸膜較深、與周?chē)M織界限不清、毫米級(jí)的部分實(shí)性或毛玻璃樣結(jié)節(jié)難以準(zhǔn)確定位，甚至需要中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)，漏診漏切率高，明顯影響VATS成功率及病理結(jié)果，使得患者錯(cuò)失最好的治療時(shí)機(jī)[8]。因此，尋求一種高效、準(zhǔn)確、并發(fā)癥較小的定位手段對(duì)于SPN患者的預(yù)后具有重要意義。

Hook-wire穿刺定位作為一種術(shù)前輔助手段，指在CT引導(dǎo)下將帶鉤定位鋼絲置入病灶或病灶附近組織，以標(biāo)識(shí)病灶位置。該技術(shù)最早是應(yīng)用于乳腺病變的定位，隨之不斷發(fā)展及成熟，其應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，近年來(lái)越來(lái)越多地應(yīng)用于肺結(jié)節(jié)胸腔鏡切除手術(shù)[9]。CT引導(dǎo)下Hook wire精確定位全程在CT掃描下進(jìn)行，鋼絲植入路徑簡(jiǎn)單，植入過(guò)程簡(jiǎn)便，且耗時(shí)較少，特別適用于肺結(jié)節(jié)微創(chuàng)切除術(shù)前定位[10]；該引導(dǎo)定位術(shù)適用范圍很廣，不僅可以很輕松定位普通肺結(jié)節(jié)，還能有效定位復(fù)雜的肺結(jié)節(jié)，如CT顯影不明顯、體積較小、部位較深的微小肺結(jié)節(jié)，以及手指觸診較難的柔軟肺結(jié)節(jié)等，尤其是對(duì)于前期的微小肺結(jié)節(jié)可以有效定位，對(duì)腫瘤的前期鑒別診斷具有重要意義[11]；此外，其定位材質(zhì)為鋼絲，顯眼易探查，可以有效提高定位效率[12]。研究表明，CT引導(dǎo)下Hook wire定位術(shù)具有精準(zhǔn)可靠、操作簡(jiǎn)單、成功率高、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組肺結(jié)節(jié)切除成功率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），表明CT引導(dǎo)下Hook wire精確定位并微創(chuàng)肺腫瘤切除術(shù)臨床效果較好，能幫助手術(shù)醫(yī)師術(shù)中精確定位病灶，避免了術(shù)中的長(zhǎng)時(shí)間探查，減少不必要的肺部損傷，對(duì)降低術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間、減少并發(fā)癥的發(fā)生具有積極作用，有利于患者術(shù)后康復(fù)。術(shù)后對(duì)對(duì)照組中肺結(jié)節(jié)切除失敗8例的原因進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)其中3例為難以觸摸到的小結(jié)節(jié)，2例為CT縱隔窗看不到的GGO，2例結(jié)節(jié)的位置距離胸膜＞10 mm、術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)，1例結(jié)節(jié)直徑＜10 mm。但CT引導(dǎo)下Hook wire精確定位對(duì)醫(yī)務(wù)操作者的技術(shù)要求比較高，需熟練掌握穿刺深度，一旦病灶被穿刺針穿透，則對(duì)病灶的定位準(zhǔn)確率會(huì)顯著降低，故穿刺針不易穿刺過(guò)深[14]；再者，該定位術(shù)也存在一些缺陷，如當(dāng)病灶和臟層胸膜距離較小時(shí)，定位較差，因?yàn)榇藭r(shí)金屬鉤容易脫鉤[15]。因此，如何解決該定位術(shù)的相關(guān)缺陷和高技術(shù)要求等問(wèn)題，還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，CT引導(dǎo)下Hook wire精確定位應(yīng)用于微創(chuàng)肺腫瘤切除術(shù)臨床效果顯著，不僅可準(zhǔn)確定位肺結(jié)節(jié)并快速切除，還可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。