驅動壓導向的鎮靜策略在ICU機械通氣患者中的應用

賀慧為，陳志，楊春麗，樓麗瓊，夏文翰

（江西省人民醫院重癥醫學科，南昌 330006）

鎮靜治療是對ICU患者進行高級生命支持治療的重要組成部分[1]。但鎮靜過淺或過深均可能對患者產生不良影響，甚至可能使患者發生危險[2-4]。有學者提出，重癥患者應遵循以疾病為導向的鎮靜策略，即對不同疾病以及疾病的不同階段給予不同的鎮靜方案[5]。 但目前并無更多的研究對此鎮靜策略及鎮靜藥物的選擇進行評估。Amato等[6-7]研究認為氣道驅動壓（ΔP）反映了肺損傷的嚴重程度及范圍，ΔP大于14 cmH2O提示預后不良，是反應ARDS患者病死率的一個重要指標。本研究設計為前瞻性、單盲、隨機對照研究，以期評估以驅動壓為導向的鎮靜治療對ICU機械通氣患者的影響。

1 對象和方法

1.1研究對象 選擇2017年1月至2019年6月在我院重癥醫學科住院的有創機械通氣的患者。納入標準：預計接受氣管插管機械通氣時間大于48小時，并且已經接受持續或間斷給予鎮靜鎮痛藥物治療。排除標準：年齡小于18歲；存在神經功能損傷；孕婦；燒傷；癡呆；采取姑息治療。本研究方案經我院倫理委員會批準，所有入選者或家屬均簽署知情同意書。

1.2研究方法 入選人群均在ICU接受常規治療，按隨機數字表法分為研究組和對照組，每4小時進行Richmond躁動—鎮靜評分（RASS評分）。研究組在進行鎮靜評分的同時測量患者的呼吸驅動壓（ΔP），如ΔP≤14 cmH2O，鎮靜目標為RASS評分>-3分，如ΔP>14 cmH2O，鎮靜目標為RASS評分≤-3分。對照組采用淺鎮靜策略，鎮靜目標為RASS評分>-3分。記錄每組患者呼吸機相關事件、鎮靜藥物用量以及60 d生存率。兩組患者均在枸櫞酸舒芬太尼的鎮痛基礎上給予丙泊酚和（或）咪達唑侖鎮靜治療，在治療期間均給予嚴密監測各項生命體征。

1.3觀察指標 記錄患者入院和入住ICU的基本情況及24小時內急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)。 對納入的患者從入住ICU到轉出ICU或ICU住院28天時進行評價，并隨訪至60天。研究者或接受過培訓的護士每4小時記錄呼吸機驅動壓，對患者進行RASS評分，評分標準見表1。主要觀察指標為28 d無機械通氣時間，次要觀察指標為氣管插管拔管成功率，60 d生存率、呼吸機相關性肺炎（VAP）和譫妄的發生率以及丙泊酚和咪達唑侖的用量。

表1 RASS評分表

2 結果

兩組患者在入組時的性別、年齡、APACH評分Ⅱ、原發疾病以及驅動壓等一般情況差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者一般資料的比較

本研究的主要觀察指標28 d無機械通氣時間，次要觀察指標為氣管插管拔管成功率，60 d生存率、呼吸機相關性肺炎及譫妄的發生率。結果顯示，研究組28 d無機械通氣時間中位數為19（0,22）d，對照組為10（0,16）d，有顯著性差異（P=0.008），研究組的VAP的發生率也較對照組更少（P=0.048），且未發生譫妄（P=0.040），而兩組的拔管成功率及60 d生存率在兩組差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

兩組患者均接受了丙泊酚和（或）咪達唑侖的鎮靜治療，根據患者不同的疾病以及鎮靜目標選擇不同的藥物，兩組患者丙泊酚的日均用量[(1128±493）mg vs（1212±337）mg[及咪達唑侖的日均用量[（44±54）mg vs（27±43）mg]差異無統計學意義（P>0.05），見表4及圖1。

表3 不同鎮靜策略對機械通氣患者的影響

表4 兩組患者鎮靜藥物日均用量

圖1 兩組患者鎮靜藥物日均用量

3 討論

氣管插管是幫助患者建立人工氣道的一種方式，這種有創機械通氣在保證患者氣道開放和氧合的同時，也給患者帶來了疼痛、吸痰、束縛、被動體位等不舒適的體驗，對患者的身體和心理均造成不利的影響。對于機械通氣的患者進行鎮痛鎮靜治療早已廣為認可，但對于鎮靜深度的選擇一直存在爭議。2013年美國重癥醫學會《ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南》推薦除非有禁忌，對所有ICU患者應盡可能地保持淺鎮靜[8]。淺鎮靜有可能會增加機械通氣的患者的嚴重不舒適感[9]，這會引起機體應激增強。此外，淺鎮靜還會增加機械通氣患者發現意外拔管的風險[10]。較早的研究顯示，對重度ARDS患者(氧合指數<150)，在深度鎮靜的基礎上，給予48 h神經肌肉阻斷劑可降低患者90天病死率[11]。所以，單純的淺鎮靜或深鎮靜不能滿足臨床的所有需求。

事實上，患者在疾病的不同發展階段具有不同的病理生理特征，不能一概而論的給予同一種鎮靜目標。孫銘浛[12]等人通過對137例接受機械通氣的患者實施早期目標導向鎮靜策略（EGDS）發現，EGDS策略可減ICU機械通氣患者鎮靜藥物用量，縮短ICU機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間，減少譫妄發生。這項研究提示我們對患者鎮靜策略的選擇，是在體現人文關懷的同時，最大程度地實現器官功能的保護。

氣道驅動壓（ΔP）是潮氣量（VT）與呼吸系統順應性（CRS）的比值（VT/CRS）。在床旁可由氣道平臺壓減去呼氣末正壓計算得出 （ΔP=Pplat－PEEP）[13]。驅動壓是給予機械通氣的潮氣量后所產生的壓力負荷，克服呼吸系統彈性回縮力的壓力。它不僅可以對病情的嚴重程度進行分層，也可以用于評估呼吸機相關肺損傷（Ventilation Induced Lung Injury，VILI）風險。由于驅動壓與ARDS的病死率相關[14]，對于機械通氣患者而言，通過藥物治療和呼吸機調整降低驅動壓，是實現保護性肺通氣策略的具體目標。

本研究的核心思想旨在對于驅動壓較高的患者，早期使用深鎮靜策略，有助于降低驅動壓，降低呼吸肌功耗，減少呼吸機相關性肺損傷的發生。經過治療后患者驅動壓下降，預示患者疾病好轉，及時減少鎮靜藥物用量，盡早恢復患者的生理功能。與淺鎮靜治療策略(RASS評分>-3分)相比較，以驅動壓為導向的鎮靜治療能增加患者的28 d無機械通氣時間，降低VAP及譫妄的發生率，并且不會增加鎮靜藥物的用量。另有學者[15]研究了驅動壓和呼吸頻率的乘積（ΔP×RR）對撤機的影響，結果顯示低ΔP×RR的患者撤機成功率顯著升高，而降低ΔP×RR仍然需要依靠調整鎮靜深度來實現，這與本研究的結果也是一致的。

本研究也存在一些局限性。首先，從患者入組時的APACHⅡ評分來看，納入的患者總體病情較重，氣管插管拔管成功率較低，故兩組的結果未能顯示差異性，這也可能與樣本含量偏小有關；其次，本研究未對不同疾病導致的呼吸衰竭進行亞組分析，可能導致結果的偏差；第三，由于患者疾病本身的考慮，本研究在鎮靜藥物的選擇上使用丙泊酚和（或）咪唑安定進行鎮靜，本研究結果不能體現何種鎮靜藥物更具優勢；第四，本研究未做到雙盲，對患者的鎮靜評價在一定程度上會受到操作者的主觀影響。今后可設計更大樣本的隨機雙盲試驗來進一步證實本研究的結果。

綜上所述，以驅動壓為導向的鎮靜治療能有效地減少有創機械通氣的時間，降低VAP及譫妄的發生率，并且不增加鎮靜藥物的用量。