針灸用于加速康復外科的臨床研究進展

岳虹妤，李珊珊，李翔，徐世芬

上海中醫藥大學附屬上海市中醫醫院，上海 200071

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循證醫學證據，采取一系列圍手術期優化處理措施，最大程度減少患者圍手術期的應激反應及術后不良反應，加快患者康復的一種整合醫學模式。ERAS 概念是由丹麥外科醫師Henrik Kehlet 于1997年提出，后經過不斷優化完善，近10年來在國內外多個領域進行了推廣應用并獲得成功，其中以結直腸手術應用最為規范成熟，并率先形成了結直腸手術應用ERAS的診療規范。相較傳統圍手術期治療模式，雖然ERAS針對術前精神狀況、術中阿片類藥物使用情況和術后常見不良反應均給予了規范指導，一定程度上減少了患者生理及心理上的應激反應，但仍存在較大進步空間。自20世紀60年代以來，針刺鎮痛麻醉就已用于圍手術期，在國際上引起廣泛關注。近年來，針灸用于圍手術期的臨床研究顯示針灸在圍手術期鎮痛、緩解患者術前精神狀態、減少術中麻醉鎮痛類藥物用量、穩定患者術中生命體征及防治術后不良反應等方面均有良好療效。茲從術前準備、術中管理和術后處理就近年來針灸應用于ERAS的臨床研究進行歸納總結，為今后開展相應研究提供借鑒。

1 術前準備

1.1 改善心理狀態

手術往往會給患者帶來強烈的應激反應，術前焦慮、緊張等不良情緒會給患者手術過程及術后康復造成負面影響。鑒于使用鎮靜藥物后患者術后譫妄的高發生率，ERAS不建議使用藥物干預術前焦慮，而要求術前醫患之間保持良好和諧的溝通，對患者進行術前告知，穩定其焦慮緊張情緒，增強對手術的信心和耐心，保持生理和心理的最佳狀態，以加快術后康復。雖然針灸抗焦慮作用的確切機制尚未確定，但功能性核磁共振成像顯示，針刺可減緩邊緣系統杏仁核和下丘腦血腦屏障的活動，表明其機制可能是通過產生直接中樞鎮靜作用或通過減弱交感神經系統反應。Wiles等通過術前撳針印堂對等待神經外科手術患者進行干預，發現能有效緩解患者術前焦慮，提高術后生活質量。付思思在擇期進行介入手術治療的冠心病患者身上應用經皮穴位電刺激，結果顯示，穴位電刺激預處理不僅能有效緩解患者焦慮抑郁情緒，且對胸悶胸痛等均有一定療效。范潤平通過杵針干預觀察腹腔鏡膽囊切除術患者術前焦慮及睡眠情況，結果顯示，杵針可有效緩解腹腔鏡術患者焦慮情緒，同時改善其睡眠。

1.2 減輕胃腸道反應

一般認為，術前10～12 h應開始禁食，以排空胃內容物，減少因嘔吐和反流造成的誤吸。而ERAS建議患者術前6 h可進淀粉類食物，術前2 h可進非酒精類清飲料。縮短術前禁食時間有利于減少患者術前的饑餓、口渴、煩躁、緊張等，有助于減少術后胰島素抵抗，緩解分解代謝，甚至可縮短術后住院時間。針灸能雙向調節胃腸肌電活動、腸神經系統，以及胃動素、胃泌素等多種胃腸激素和胃酸的分泌，促進胃腸蠕動，加快胃排空。莫云長等通過超聲觀察經皮穴位電刺激對觀察手術患者胃腸道影響，結果顯示，對足三里、內關進行經皮穴位電刺激可加快患者胃排空速度，縮短胃排空時間，提高麻醉的安全性。

2 術中管理

2.1 減少麻醉藥物用量

優化術中麻醉是ERAS術中管理的重要部分。目前臨床手術一般采用全身麻醉方式，但麻醉藥所引發的不良反應和手術副作用影響患者術后康復。麻醉過淺加重患者痛苦，過深則會導致術后譫妄及認知障礙，因此完美的麻醉應是在滿足外科手術需求的同時，術后能讓患者快速蘇醒，無殘留麻醉藥物反應。有文獻表明，針藥復合麻醉能相互協同發揮作用，麻醉藥物能彌補針麻鎮痛不全、肌肉難以松弛等缺點，針刺能盡可能調節麻醉藥物造成的生理機能紊亂，利于術后恢復。馬文等將肺切除患者作為研究對象，治療組分別給予不同頻率電針復合麻醉，結果發現針刺復合麻醉組能明顯減緩術后皮質醇水平的升高，穩定生命體征，減少麻醉鎮痛藥物使用。趙春美等將電針合并全麻用于腦血管支架植入術中發現，治療組術中麻醉鎮痛藥物使用量、蘇醒時間均少于對照組，術后出現中等以上疼痛程度患者也更少，表明術中應用針刺不僅能減少麻醉鎮痛藥物用量，促進麻醉恢復，穩定術中生命體征，且明顯改善術后疼痛。

2.2 穩定術中血流動力學指標

全麻氣管插管時常引起血流動力學波動，尤其有基礎疾病的老年患者，血流動力波動過大將會加大圍手術期的安全隱患，因此，術中穩定血流動力學波動對患者手術安全及術后康復有著重要意義。陳迪光等發現，術前針刀、術中針刺內關可降低心率、血壓，手術全程使用時效果更佳。趙文勝等對鼻內鏡手術患者進行經皮穴位電刺激（TEAS）干預，電刺激時間從術前30 min持續至手術結束，結果TEAS組各時間點血壓、心率比假TEAS組更穩定，顯示電針在鼻內鏡術中有較高的安全性和有效性。范潤平將80例膽囊切除術患者隨機分為杵針組（40 例）和常規組（40例），結果杵針組術中心率和血壓更為穩定，術后生活質量更佳?？傊?，針刺可維持手術患者基礎生命體征平穩，雙向調節機體循環系統，減少患者術后并發癥，增強圍手術期的安全性。

2.3 提高術中患者體溫

手術過程因麻醉藥物、補液等會導致患者體溫度常低于36 ℃，而在手術中避免低體溫在一定程度上減少傷口感染、術后并發癥的發生，降低術中出血量，促進術后康復。因此，ERAS提倡術中應維持患者中心體溫不低于36 ℃。梁漢生等觀察對胸腔鏡肺葉切除手術患者進行術前TEAS干預發現，TEAS組體溫明顯高于對照組，表明術前TEAS干預可對機體起到保溫作用，減緩體溫降低速度，減少蘇醒期寒戰發生。

3 術后處理

3.1 鎮痛

術后疼痛是指手術后發生的急性疼痛，包括切口及內臟疼痛，若不及時控制，易轉變為慢性術后疼痛，阻礙患者術后康復，導致術后生活質量下降。ERAS推薦采用多模式鎮痛方案，旨在降低患者術后運動痛，減少較低的鎮痛不良反應，幫助其盡早經口攝食，早日下床活動?，F代醫學認為，針刺鎮痛主要通過促進中樞神經系統中內源性阿片肽神經元釋放神經遞質，傳入神經末梢受體，從而抑制疼痛。臨床上術后患者因麻藥作用消失逐漸出現切口或合并內臟疼痛，患者鎮痛意愿尤為強烈，同時針刺即時鎮痛療效顯著，因此多數研究者選擇術后作為針刺介入時機以觀察術后鎮痛療效。如許浬淵等將100例剖宮產手術產婦分為觀察組（50例）和對照組（50例），對照組予舒芬太尼鎮痛，觀察組聯用電針鎮痛，結果發現觀察組疼痛視覺模擬評分及舒芬太尼用量均遠低于對照組；此外，觀察組血漿中前列腺素E2、β-內啡肽等疼痛介質水平同樣低于對照組，表明電針聯合治療是快速減輕術后疼痛的有效手段。壽偉臻等對開胸手術或胸腔鏡手術患者術后4 h行針刺治療以觀察其術后鎮痛效果，結果表明針刺聯合穴位敷貼能調節體內疼痛因子、神經遞質水平，從而有效改善術后創口疼痛。張永輝等對膝關節置換術后患者進行2周針刺鎮痛，并設針刺鎮痛組與鎮痛泵組進行比較，結果針刺鎮痛組患者靜息狀態與被動運動下的疼痛視覺模擬評分均明顯低于鎮痛泵組，且鎮痛滿意程度也更高，表明術后針刺鎮痛在膝關節手術中療效確切，且安全性較高。吳君怡等對混合痔患者術后15 min內進行電針干預，發現電針能有效緩解術后疼痛，且維持時間較長。可見，在婦產科手術、胸外科手術、骨科手術及肛腸科手術后，術后針刺均取得顯著鎮痛療效，可明顯減輕術后疼痛并減少阿片類藥物的使用量。

3.2 惡心嘔吐

惡心嘔吐是全麻手術后常見并發癥之一，嚴重影響患者術后康復。在ERAS圍手術措施中，為使患者術后盡早恢復正常口服飲食，預防控制術后惡心嘔吐至關重要，同時建議早期拔除胃腸減壓管，早期進食，使用五羥色胺3受體拮抗劑為止嘔一線用藥。但藥物止嘔效果不佳，且存在一定安全隱患。近年來，針灸在防治術后惡心嘔吐臨床上廣泛應用。Pouy等通過對近年來關于針刺內關對小兒扁桃體切除術后惡心嘔吐臨床試驗進行系統評價，發現與藥物相比，針刺能有效緩解術后惡心嘔吐，是一種安全有效的替代醫學手段。Korinenko等采用隨機對照試驗設計，觀察針刺防治心臟手術患者惡心嘔吐臨床療效，選取公孫、三陰交、神門、內關、內庭、中脘、豐隆、條口、足三里、氣海、下脘等，于術前30 min至3 h進行針刺，結果可降低術后患者惡心發生率和惡心程度。Alooghobeish等通過對比針刺內關和甲氧氯普胺改善腹腔鏡術后惡心嘔吐臨床療效，發現二者均可緩解惡心嘔吐，但針刺作用持續時間更長。鄭小蘭等將術前針刺干預用于老年脊柱手術患者，結果與空白對照組比較，針刺組和藥物組惡心嘔吐發生頻率和程度均較低，可見，針刺可有效減輕全麻術后惡心嘔吐，其止嘔療效與藥物組相近。賀必梅等觀察針刺合谷、內關對預防乳腺手術后惡心嘔吐療效，結果針刺干預在術后早期具有更為明顯的止嘔作用?？梢?，針刺治療惡心嘔吐在臨床上應用廣泛，且具備與藥物相似療效，有較高安全性。

3.3 認知障礙

認知障礙是全麻手術后出現的常見中樞神經系統并發癥，一般認為可能與患者年齡、術前機體狀態、麻醉方式等因素有關，往往導致患者延長住院時間，影響術后康復。冀晉杰等觀察針刺百會、合谷、四神聰、足三里、內關等穴聯合硬膜外麻醉對老年患者腹部手術后認知障礙影響，結果顯示針刺能有效防治患者術后認知障礙。沈幼明將70例老年術后譫妄患者分為針刺組（35例）和藥物組（35例），觀察譫妄量表及譫妄消失時間評價針刺效果，結果針刺組譫妄評分低于藥物組，且譫妄消失時間少于藥物組。可見，針刺較藥物，能更有效減輕患者術后譫妄程度，縮短譫妄時間。

4 小結

作為中醫學的關鍵分支，針灸是國際公認有效安全的替代醫學療法，具有見效快、安全可靠、不良反應少等優勢。上述研究顯示，針刺用于ERAS能穩定術前患者焦慮情緒，保護胃腸道，優化術前狀態；減少術中麻醉鎮痛藥物用量，穩定患者呼吸循環功能，縮短蘇醒時間；有效預防和緩解患者疼痛、惡心嘔吐、認知障礙等術后不良反應。在圍手術期各時間段進行針刺干預均可優化患者身體狀態，促進圍手術期快速康復。當然，目前針灸用于ERAS相關臨床試驗質量有待提高，如優化針刺干預手術時機、細分術后患者類型、控制原發病因素、選用公認診斷標準、選用主穴加配穴辨證干預、擴大樣本量、增加不良反應評估、增設長期隨訪階段、選用合適生存質量評估等，以設計更為嚴謹的高質量隨機對照試驗，將針灸更好應用于圍手術期。