自擬清涼止血灌腸方聯合常規西藥治療潰瘍性結腸炎大腸濕熱證臨床研究

王文龍，張薇

蕪湖市中醫醫院，安徽 蕪湖 241000

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種發病于結腸黏膜或黏膜下層的慢性非特異性炎癥性疾病，臨床主要表現為腹痛、腹瀉、黏液膿血便及里急后重，常反復發作，持續數年。近年來，我國UC患病率呈逐年增高趨勢，且呈現出較大的地域差異，其中城市地區的UC發病率高達2.63/10萬。目前，UC主要以藥物保守治療為主，治療周期較長，長期服用糖皮質激素類和免疫抑制劑等藥物帶來的身體性傷害和經濟負擔，使患者用藥依從性較差，復發率增加。中醫學對于UC的認識歷史悠久，治療優勢獨特，特別是保留灌腸治療可使藥物直接作用于腸道黏膜，不僅方法簡便，還避免了因全身性給藥引起的一系列藥物不良反應。本研究采用自擬清涼止血灌腸方聯合常規西藥治療UC 大腸濕熱證，觀察臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月－2021年8月蕪湖市中醫醫院消化內科UC患者110例，采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各55例，通過SPSS22.0產生的隨機數依次排列形成110個序號的隨機分配表，1～55號為觀察組，56～110號為對照組。其中，觀察組男性32例，女性23例；年齡26～69歲，平均（39.64±10.82）歲；病程8～96個月，平均（48.65±19.08）月；UC病情嚴重程度，輕度16例，中度35例，重度4例。對照組男性34例，女性21例；年齡30～67歲，平均（38.64±6.78）歲；病程10～101 個月，平均（46.22±22.62）月；UC病情嚴重程度，輕度18例，中度32例，重度5例。2 組一般資料比較差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。本研究經蕪湖市中醫醫院醫學倫理委員會審批[倫審（2017）第（026）號]。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照世界腸胃病學組織制定的《World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Inflammatory Bowel Disease:Update August 2015》關于UC的診斷標準。患者存在反復發作的腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重或全身性癥狀等UC的典型臨床表現，且持續4～6周以上，在排除感染性或非感染性結腸炎的基礎上，經內鏡和組織病理學檢查后確診。

1.2.2 中醫辨證標準

參照《潰瘍性結腸炎中醫診療專家共識意見（2017）》制定大腸濕熱證辨證標準。主癥：腹痛、腹瀉、黏液膿血便和里急后重；次癥：腹脹、肛門灼熱、小便短赤、口苦；舌脈：舌紅，苔黃膩，脈滑。具備主癥及次癥各2 項及以上，結合舌脈即可明確辨證。

1.3 納入標準

①符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準；②年齡≥18歲，性別不限；③患者愿意接受中藥保留灌腸治療，并簽訂知情同意書。

1.4 排除標準

①合并UC嚴重并發癥如腸狹窄、腸梗阻或腸穿孔者；②合并嚴重心功能不全、肝腎功能障礙、血液系統疾病或惡性腫瘤者；③近3個月有糖皮質激素、免疫抑制劑或非甾體類抗炎藥使用史；④近3個月服用中藥制劑或含中藥成分的保健品；⑤月經期、妊娠期或哺乳期婦女；⑥合并精神障礙性疾病或心理疾病者。

1.5 治療方法

對照組：輕度UC患者予美沙拉嗪腸溶片（Losan Pharma GmbH，0.5 g/片，批號L20215A），2 片/次，每日3次，口服；中度UC患者若上述治療2周后癥狀控制欠佳，則加用醋酸潑尼龍片（浙江仙琚制藥有限公司，5 mg/片，批號210217），8片/次，每日1次，口服；重度UC患者應積極補液、調節水電解質及酸堿平衡等對癥支持治療，并在美沙拉嗪腸溶片基礎上予注射用甲波尼龍（國藥集團容生制藥有限公司，40 mg/支，批號EM6333）40 mg，溶于0.9%氯化鈉注射液10 mL，靜脈注射，每日1次。

觀察組在對照組治療基礎上加用自擬清涼止血灌腸方，藥物組成：地榆10 g，槐角10 g，黃柏10 g，黃連6 g，苦參10 g，白及15 g，五倍子15 g，黃芩10 g，大黃6 g，仙鶴草30 g，炒白芍15 g，薏苡仁30 g。由本院煎藥室煎煮，統一配制成200 mL/袋的中藥制劑。保留灌腸方法：患者于每日睡前排空二便后，取左側屈膝臥位，抬高臀部，將一次性輸液管經肛門、直腸插入乙狀結腸以上部位，控制藥液溫度在38～41 ℃，進行注射，注射完畢后囑患者變換體位，以確保藥液與腸黏膜充分接觸，并保留藥液至第2日清晨。

2組療程均為30 d。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫癥狀評分

參照《潰瘍性結腸炎中醫診療專家共識意見（2017）》于治療前后對2組進行中醫癥狀評分。按癥狀的無、輕、中、重，主癥分別計0、2、4、6分，次癥分別計0、1、2、3分。各項癥狀評分之和為中醫癥狀總分。

1.6.2 內鏡下黏膜表現

參照改良Mayo評分中的“內鏡發現”項目對2組治療前后內鏡下黏膜表現進行評分。內鏡下黏膜正常或無活動性病變計0分；內鏡見黏膜紅斑、血管紋理減少、輕度易脆計1分；內鏡見明顯紅斑、缺乏血管紋理、易脆或糜爛計2分；內鏡見自發性出血，潰瘍形成計3分。

1.6.3 糞便鈣衛蛋白水平

留取2 組治療前及治療7、15、30 d 糞便標本各5～10 g，ELISA檢測糞便鈣衛蛋白（FCP）水平，嚴格按照試劑盒（瑞士BUHLMANN公司）說明書操作。

1.6.4 血液炎性指標水平

2 組于治療前后清晨空腹狀態下抽取靜脈血5～10 mL，檢測紅細胞沉降率（ESR）和血清高敏C反應蛋白（hs-CRP）水平。其中，ESR采用意大利Udine公司ALIFAX TEST1 自動血沉檢測儀進行檢測。ELISA檢測hs-CRP，嚴格按照試劑盒（北京伊塔生物科技有限公司）說明書操作。

1.6.5 不良事件

觀察并記錄2組患者治療期間藥物的不良事件。

1.7 中醫療效標準

參照《潰瘍性結腸炎中醫診療專家共識意見（2017）》制定中醫療效標準。臨床緩解：療效指數改善≥95%；顯效：70%≤療效指數＜95%；有效：30%≤療效指數＜70%；無效：療效指數＜30%。療效指數（%）＝（治療前中醫癥狀總分－治療后中醫癥狀總分）÷治療前中醫癥狀總分×100%；總有效率（%）＝（臨床緩解例數＋顯效例數＋有效例數）÷總例數×100%。

1.8 統計學方法

2 結果

2.1 2組治療前后中醫癥狀評分比較

與本組治療前比較，2組治療后中醫癥狀主癥、次癥和總分明顯降低（＜0.05）；2組治療后比較，觀察組中醫癥狀各項評分均低于對照組（＜0.05）。見表1。

表1 2組UC大腸濕熱證患者治療前后中醫癥狀評分比較（，分）

2.2 2組治療前后改良Mayo評分比較

2 組治療后改良Mayo 評分差異有統計學意義（＝8.786，＝0.032），觀察組改良Mayo評分0分患者比例明顯高于對照組（＝5.666，＝0.017），2分患者比例低于對照組（＝5.153，＝0.023）。見表2。

表2 2組UC大腸濕熱證患者治療前后改良Mayo評分比較［例（%）］

2.3 2組治療不同時點糞便鈣衛蛋白水平比較

與本組治療前比較，2組治療7、15、30 d FCP水平降低（＜0.05）；觀察組治療15、30 d FCP水平低于對照組（＜0.05）。見表3。

表3 2組UC大腸濕熱證患者治療不同時點FCP水平比較（，μg/g）

2.4 2組治療前后紅細胞沉降率及血清超敏C反應蛋白水平比較

與本組治療前比較，2 組治療后ESR、血清hs-CRP水平下降（＜0.05）；2組治療后比較，觀察組治療后ESR、血清hs-CRP水平明顯低于對照組（＜0.05）。見表4。

表4 2組UC大腸濕熱證患者治療前后ESR、血清hs-CRP水平比較（）

2.5 2組中醫療效比較

觀察組總有效率為92.7%（51/55），對照組為78.2%（33/55），2 組比較差異有統計學意義（＝4.681，＝0.031）。見表5。

表5 2組UC大腸濕熱證患者中醫臨床療效比較［例（%）］

2.6 2組不良事件發生率比較

觀察組發生不良事件2例，分別為腹瀉和皮疹；對照組發生不良事件1例，為頭暈。2組不良事件發生率差異無統計學意義（＝0.343，＝0.558）。

3 討論

UC病變部位主要位于結腸和直腸，中藥保留灌腸作為一種局部給藥方式，可避免口服給藥導致的肝臟首過效應和消化道酶對中藥活性成分的破壞，有助于提高局部腸道組織的藥物濃度，使治療更具靶向性。通過中藥保留灌腸，藥物活性成分可與腸道腺體分泌液充分混合，再經黏膜下毛細血管，以被動轉運方式吸收入腸道黏膜的血液循環，分布至腸局部病變腸道，發揮藥效。此外，藥物與腸道黏膜直接接觸還可對黏膜起到修復和保護作用，灌腸液的溫熱刺激可進一步緩解平滑肌痙攣，并擴張腸道黏膜毛細血管，從而促進局部血液和淋巴循環，改善局部組織的新陳代謝，更好地發揮藥物局部作用。

UC屬中醫學“久痢”“泄瀉”等范疇。脾胃虛弱、濕熱蘊結是其基本病機，前者為本，后者為標，乃本虛標實之證。清涼止血灌腸方為我科治療UC的灌腸經驗方，與口服方劑以祛邪扶正為主要特點不同，清涼止血灌腸方更側重于清熱解毒、收濕斂瘡、行血止血，并化腐生肌攻邪。方中地榆、槐角、黃芩、黃柏、黃連、苦參共為君藥，發揮瀉火解毒、清熱燥濕和涼血止血之功；薏苡仁健脾止瀉、利水滲濕，大黃瀉熱毒、破積滯、行瘀血，與仙鶴草和白及收斂止血、消腫生肌，共為臣藥；五倍子收濕斂瘡、澀腸止瀉為佐藥；使藥炒白芍養血柔肝止痛。全方共奏涼血止血、解毒生肌、清熱燥濕之功。本研究顯示，觀察組治療后中醫主癥、次癥評分及總分均較對照組明顯降低，臨床總有效率明顯高于對照組（＜0.05），2組治療期間不良事件發生率差異無統計學意義（＞0.05）。表明觀察組可快速緩解臨床癥狀，且不增加用藥安全風險。

研究表明，免疫炎癥反應在UC發病中發揮著重要作用，其中，促炎細胞因子和抑炎細胞因子失衡是引起黏膜損傷、導致病情遷延的重要因素。糞便FCP和ESR、血清hs-CRP水平分別是反映腸道和全身性炎性反應的重要指標，FCP已經成為近年UC診斷、病情評估和預后分析的重要標志物。本研究顯示，觀察組治療后ESR、血清hs-CRP水平明顯低于對照組（＜0.05）。2組治療后FCP水平均出現下降趨勢，觀察組治療15、30 d糞便FCP水平明顯低于對照組，提示觀察組可在更短時間內緩解腸道黏膜炎性反應。觀察組改良Mayo 評分0 分患者比例明顯高于對照組，2分患者比例低于對照組（＜0.05），提示觀察組腸道黏膜損傷明顯改善，這很可能與中藥保留灌腸治療使腸道炎性反應水平降低有關。在治療UC的灌腸組方規律研究中發現，黃芩、黃連和黃柏出現頻率較高。上述藥物中的主要藥效成分鹽酸小檗堿可通過調節免疫炎性反應、降低氧化應激、調整腸道菌群結構和保護腸道黏膜，發揮對UC的治療作用。

綜上所述，在常規西藥治療基礎上，聯合自擬清涼止血灌腸方保留灌腸有助于降低UC患者腸道的炎癥反應水平，減輕腸黏膜損傷，促進黏膜屏障功能修復，從而改善UC患者臨床癥狀，提高療效，且不增加用藥安全性風險。本研究尚存在一定局限性，如樣本量有限，觀察周期較短，未對UC的復發情況進行分析，特別是UC患者中病情嚴重程度包括了輕、中和重度，雖然2組在病情嚴重程度分布、治療前中醫癥狀評分等指標上差異無統計學意義，仍可能對研究結局產生一定影響。因此，本研究結論尚需高質量、大規模的多中心臨床隨機對照試驗加以驗證。