老年骨科創傷病人醫院感染風險預測列線圖模型的建立與驗證

黃銘杰，區智鳳，曾嘉歡，譚志韻，張靜玲，劉育敏

佛山市中醫院，廣東 528200

隨著社會人口老齡化的不斷加劇，我國的老年人比重越來越高[1]。據有關統計，2010年我國老年（≥65歲）人口占總人口比重的8.9%，國家統計局研究表明，截至2019年底，60歲及以上人口占總人口的18.1%，65歲及以上人口占總人口的12.6%[2]。而由于老齡化程度加劇，老年人患有骨科創傷的人數不斷增加，主要是由于老年人肌肉骨骼退化、反應遲鈍、視力減退及靈活度變差，造成老年人的反應能力、協調能力及平衡能力極大降低，而心血管功能的改變會降低對老年人的保護，易發生創傷性的骨折[3]。臨床研究表明，近年來我國老年人骨科創傷發病率處于不斷增長的趨勢，且由于老年病人恢復較慢，對現有醫療資源帶來較大的壓力[4]。由于骨科創傷多為開放性，且創傷會導致病人活動性較差，會造成病原菌極易感染創傷部位，誘發感染等多種并發癥[5]。骨科創傷發生感染率較高，不僅嚴重影響病人傷口的愈合，還可誘發多種并發癥，極大威脅了病人的生命安全[6]。而老年骨科創傷病人由于機體功能衰退且合并多種基礎疾病，抵抗病原菌侵襲能力較差，發生感染風險性較高，且一旦受到感染，不利于創傷部位的愈合，機體恢復難度較大，嚴重情況下可導致病人的死亡[7]。分析老年骨科創傷病人醫院感染的危險因素，有利于降低骨科創傷病人感染發生率，促進病人創傷部位的愈合，進而提高病人的生存質量[8]。近年來，分析老年骨科創傷病人醫院感染的相關因素較多，但僅僅停留在理論層面，尚未建立可視化風險量化模型。因此，本研究分析2018年1月—2020年11月在我院就診的74例骨科創傷老年病人的基本資料及其對醫院感染風險的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2020年11月在我院就診的74例骨科創傷病人，其中交通意外25例，高空墜落17例，跌倒骨折15例，物體撞骨折8例，其他9例。納入標準：①年齡≥60歲；②病人血小板計數正常及凝血功能正常；③無嚴重心腦血管病癥或惡性腫瘤病人；④病人肝腎功能正常；⑤入院時無其他感染癥狀。排除標準：①凝血功能障礙，或創傷部位難以愈合病人；②病人病歷資料丟失或不完整；③入院前病人已存在創傷部位感染。

1.2 觀察指標 統計所有納入病人的一般資料及病歷信息，主要包括性別、體質指數（BMI）、住院時間、血紅蛋白、血清清蛋白、低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL?C）、合并基礎疾病、心率、貧血、未應用抗菌藥物、情緒低落、侵入性操作、吸煙、酗酒、意識障礙。

1.3 統計學分析 運用SPSS 22.0軟件統計分析臨床信息資料以篩選危險因素，定量資料采用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗；定性資料采用例數、百分比（%）表示，行χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。運用單因素和Logistic多因素分析篩選骨科創傷病人醫院感染的獨立危險因素，利用rms應用程序包和R（R3.5.3）軟件包構建列線圖風險預測模型，同時行Bootstrap法（納入數據重復抽樣1 000次）利用caret程序包做內部驗證，由rms程序包求一致性指數（C?index），采用ROCR及rms程序包繪制受試者工作特征（ROC）曲線。

2 結果

2.1 老年骨科創傷病人醫院感染部位及發生率 共納入74例因骨科創傷的老年病人，其中發生醫院感染12例，發生率為16.22%。對感染病人進行病原菌檢測，感染部位主要為呼吸系統、創傷部位、泌尿系統、胃腸道等，見表1。

表1 老年骨科創傷病人醫院感染部位分布（n=12）

2.2 老年骨科創傷病人醫院感染病原菌檢測結果 對12例老年骨科創傷感染病人病原菌檢測，結果顯示，主要感染病原菌為金黃色葡萄球菌、革蘭陽性菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、白色念珠菌等，見表2。

表2 老年骨科創傷病人醫院感染病原菌檢測結果（n=12）

2.3 影響老年骨科創傷病人醫院感染的單因素分析 結果顯示，感染組和非感染組性別、BMI、血紅蛋白、血漿白蛋白、LDL?C、HDL?C、心率、貧血、情緒低落、吸煙、酗酒等比較差異無統計學意義（P>0.05），住院時間、合并基礎疾病、未應用抗菌藥物、侵入性操作、意識障礙等比較差異均具有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 老年骨科創傷病人醫院感染單因素分析

2.4 影響老年骨科創傷病人醫院感染的多因素分析 根據單因素分析結果，對住院時間、合并基礎疾病、未應用抗菌藥物、侵入性操作、意識障礙進行二元Logistic回歸分析，賦值情況：醫院感染情況（是=1，否=0），住院時間（>2周=1，≤2周=0），合并基礎疾?。ㄊ?1，否=0），未應用抗菌藥物（是=1，否=0），侵入性操作（是=1，否=0），意識障礙（是=1，否=0）。結果表明，住院時間>2周（OR=3.647）、合并基礎疾病（OR=3.077）、未應用抗菌藥物（OR=4.402）、侵入性操作（OR=2.583）及意識障礙（OR=2.563）為老年骨科創傷病人醫院感染的獨立危險因素（P<0.05）。見表4。

表4 影響老年骨科創傷病人醫院感染的多因素分析

2.5 建立預測老年骨科創傷病人醫院感染的列線圖風險模型 本研究基于住院時間、合并基礎疾病、未應用抗菌藥物、侵入性操作、意識障礙5項老年骨科創傷病人醫院感染的獨立危險因素，建立預測老年骨科創傷病人醫院感染風險的列線圖模型，見圖1。并驗證該列線圖模型的準確性，見圖2，預測值比較接近于實測值，說明本研究的列線圖預測模型的預測能力較好，同時本研究使用Bootstrap內部驗證法對老年骨科創傷病人醫院感染的列線圖模型進行驗證，C?index指數為0.815，95%CI[0.797,0.837]，見圖3。說明本研究列線圖模型的精準度和區分度較好。

圖1 預測老年骨科創傷病人醫院感染的列線圖風險模型的建立

圖2 列線圖模型預測老年骨科創傷病人醫院感染風險的驗證

圖3 列線圖模型預測老年骨科創傷病人醫院感染的ROC曲線

3 討論

隨著年齡的增長和身體機能衰退，老年人跌倒及交通意外所造成的意外傷害越來越多，而其造成的骨科創傷發生率及病例均呈現不斷增長的趨勢[9]。老年骨科創傷病人一般病情危重，致使住院人數有一定的增加。而開放性的骨科創傷手術，術后均要求病人臥床休息，極易誘發醫院感染[10]。研究表明，老年骨科創傷病人常見的并發癥為醫院感染，進而導致病人創傷部位愈合緩慢，遷延不愈，一定程度上會增加病人的醫院住院時間，還可影響病人的生存質量[11]。另外，研究表明，醫院感染會增加老年骨科創傷治愈率，甚至可造成病人死亡[12]。據醫院感染調研報告表明，老年骨科創傷病人醫院感染率位居所有科室醫院感染之首，是臨床極其常見的臨床并發癥，可能主要原因是病人采取開放性手術以及長期臥床[13]。本研究結果表明，老年骨科創傷病人醫院感染發生率為16.22%，其中主要病原菌為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、白色念珠菌等，而感染部位呼吸系統、創傷部位、泌尿系統、胃腸道部位等，其中呼吸系統是發生感染的主要部位（占33.33%），主要與病原菌侵犯呼吸道有關[14?15]。近年來，針對老年骨科創傷病人發生醫院感染與多種因素有關，一是病人個體因素，二是醫院的各項處置措施。分析老年骨科創傷病人醫院感染的獨立危險因素，有助于醫護人員采取針對性的護理措施，降低醫院感染發生率，進而提高老年骨科創傷病人的治療效果。

本研究回顧性分析2018年1月—2020年11月我院就診的74例骨科創傷老年病人的基本資料，結果表明，住院時間、合并基礎疾病、未應用抗菌藥物、侵入性操作、意識障礙等因素均與老年骨科創傷病人發生醫院感染密切相關。住院時間是老年骨科創傷病人發生醫院感染的獨立危險因素（P<0.05），可能機制是由于老年病人住院時間長，病人極易受到醫院病原菌的侵襲，且病人機體年齡較大，抵抗力及免疫力較差，身體多種器質性器官均有一定程度的衰退，更增加了病人發生醫院感染的風險性[16]。另外，老年病人感染后接觸其他病人，易發生交叉感染，加重醫院感染程度。研究表明，老年病人機體免疫力低下，多伴有營養不良、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及心臟病等多種基礎病癥，造成其受到病原菌侵襲的可能性增加，極易誘發醫院感染[17]。另外，研究表明，年齡越大，機體器官衰退迅速，尤其呼吸系統、胃腸道功能及代謝功能減退，病原菌極易侵襲呼吸系統等器官或組織，導致醫院感染發生率較高[18]。未應用抗菌藥物是老年骨科創傷病人發生醫院感染的獨立因素，主要是由于未及時應用抗菌藥物，致使病原菌侵襲后快速繁殖，增加醫院發生的風險。另外，抗菌藥物濫用亦可導致病人的胃腸道菌群紊亂，降低病人的耐受力，致使病人發生醫院感染，另外，長期住院會增加醫院感染發生率以及交叉感染的風險[19]。侵入性操作可明顯增加老年骨科創傷病人醫院感染的發生率（P<0.05），可能主要機制是由于侵入性操作使較多的病原菌暴露在切口處，尤其易受病原菌侵襲，本研究結果表明侵入性操作醫院感染發生率明顯高于未采取侵入性操作。因此，醫務人員首先應有無菌意識，給病房定期消毒，醫用器械嚴格清洗，減少病房病人人數及人流進入，減少交叉污染風險性[20]；另外，向病人宣講醫院感染的防護措施。病人尤其高齡病人并發意識障礙，致使誤吸發生率較高，增加其醫院感染的發生率，因此，定期對病人進行叩背以順利排出痰液，進而降低因誤吸而發生醫院感染的風險性。

列線圖又稱Nomogram圖，是一種基于多因素回歸分析危險因素并同時將多個預測指標整合后使用帶有刻度的線段繪制在同一平面上的圖形，常被用于表達預測模型中各變量之間的關系。本研究中根據篩選的獨立危險因素建立了列線圖模型，醫務人員可以根據每項危險因素的評分個體化預測老年病人骨科創傷醫院感染風險，及早防患術后醫院感染的發生。

4 小結

住院時間、合并基礎疾病、未應用抗菌藥物、侵入性操作及意識障礙等因素是老年骨科創傷病人醫院感染的獨立危險因素，通過對老年骨科病人住院時間、合并基礎疾病、未應用抗菌藥物、侵入性操作及意識障礙影響等因素進行綜合分析，可預測病人發生醫院感染的風險程度，指導臨床護理人員采取針對性護理措施，進而降低老年骨科病人醫院感染發生率。但本研究樣本量較少且均來自單中心，其危險因素分析可能存在一定的偏頗，因此，應進一步擴大研究范圍全面分析影響老年骨科創傷病人醫院感染的危險因素。