顯微外科逆行指動脈背側支島狀皮瓣修復指端缺損的效果及對皮瓣感覺功能和睡眠質量的影響

黃平艷 區潔崧 李麗娥 楊帥智 梁嘉敏

(佛山市第五人民醫院外三科，佛山，528000)

指端缺損屬于手指常見的損傷形式，且大多數為擠壓傷、刀傷、交通事故等。患者手部受外傷后，與手指脫離的軟組織短時間內會遭受嚴重損傷，嚴重者甚至會壞死，致使手指難以再植修復，且在某種程度上會降低患者的手指感覺功能及活動度等[1]。臨床調查發現，指端缺損常常伴有指骨或者肌腱外露等情況，因此難以通過簡單的游離皮瓣移植修復。目前，臨床修復指端缺損的術式多種多樣，如逆行指動脈皮瓣修復、順行指動脈皮瓣修復、腹部帶蒂組織皮瓣修復等，但術后多數面臨皮瓣外觀臃腫、需犧牲一側主干血管等。相關文獻報道，通過逆行指動脈背側支島狀皮瓣修復指端缺損聯合必要的圍術期干預，可提升患者術后手功能及皮瓣感覺功能，改善患者的預后和生命質量等[2]。因此，本研究采用顯微外科逆行指動脈背側支島狀皮瓣修復指端缺損，觀察其臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2021年1月佛山市第五人民醫院顯微外科進行指端缺損治療的患者36例(36指)作為研究對象。患者中男23例，女13例，年齡20～46歲，平均年齡(32.16±3.26)歲。外傷原因：砸壓傷12例、切割傷19例、其他5例。受傷位置：食指15例、中指17例、環指4例。指端缺損面積：0.85 cm×0.60 cm至1.60 cm×1.40 cm。指端損傷后至就診時間為0.50～2.50 h。

1.2 納入標準 1)患指均殘留部分或者全部甲基質與甲床者；2)均接受顯微外科逆行指動脈背側支島狀皮瓣修復手術者；3)伴骨髓、肌腱等深部組織的外露者；4)均自愿參與本研究，且簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 1)指腹受損者；2)合并心肺、肝腎等嚴重功能不全，或者患嚴重腦血管疾病者；3)伴皮膚疾病或者軟組織感染者；4)存在多根手指嚴重損傷者。

1.4 治療方法 1)皮瓣設計。設計皮瓣軸線為指背正中線，旋轉點在遠指間關節的尺背側近端或者橈背側近端，選取旋轉點的基本原則是為旋轉點到手指創傷邊緣最短的距離，設計皮瓣需依據患者指端缺損形狀、面積大小，且皮瓣周緣需>指端創面的1～2 mm，并在近指間關節背側或者手指近節背側，蒂部的長度是旋轉點到手指創傷邊緣最短的距離再加0.5 cm，而且皮瓣面積需大于創面1/10，蒂寬度為0.5～1.0 cm。2)具體手術步驟。在手術顯微鏡下先將手指蒂部的皮膚切開，注意保存切斷指固有神經及固有動脈，真皮下向指端缺損兩側銳性分離0.5～1.0 cm范圍，沿皮瓣軸線將皮膚與皮下組織切開，并在遠側緣將指背靜脈結扎，開始于皮瓣近側緣，后在伸肌腱淺面將皮瓣掀起，向遠側緩慢游離，直至到達蒂根部，形成以指動脈背側支、兩側部分皮下組織為蒂的逆行島狀皮瓣。后在創面近側緣與蒂根部間切開，進行明道轉移，并轉移皮瓣到創面，之后將皮膚逐層縫合。其中30例為供區游離植皮、6例為直接拉攏縫合。3)術后干預、處理與隨訪。手術結束后常規使用抗痙攣、抗感染藥物等治療，時間7 d，后使用60 W烤燈進行局部照射，距離保持30 cm左右，持續照射5 d。術后12 d拆線。術后干預措施：a.心理疏導：多數患者因手指修復后出現較大的心理差，從而導致不良情緒，因此，護理人員需了解患者的心理狀態，通過鼓勵支持及精神上呵護來滿足其所需，并要求家屬多關心患者，給予其安慰與支持，以消除其不良情緒；b.疼痛干預：定時觀察患者病情，及時問詢其感覺，采用視覺評分模擬法(VAS)評估其疼痛程度，合理使用自控鎮痛泵鎮痛或者遵醫囑使用鎮痛藥，或者播放舒緩的音樂轉移其注意力，緩解疼痛；c.功能訓練：待患者清醒，且病情穩定后，對其進行術后健康宣教，告知其功能訓練的重要性，術后2 d開始指導其進行簡單的指關節被動活動。定期隨訪觀察，指標評價時間為術后1個月、3個月、6個月。

1.5 觀察指標 1)指端缺損修復優良率。以中華醫學會手外科學會拇、手指再造功能評定試用標準評價，含4個維度，總分21分，評價標準：優為13～15分、良9～12分、可5～8分、差≤4分[3]。優良率=(優+良+可)例數/總例數×100%。評價時間3個月后。2)皮瓣感覺功能評價。通過隨訪評價患者術后1個月、3個月、6個月的感覺功能。采用英國醫學研究會感覺功能分級評價，共分5級，其中S0為無感覺功能、S1為存在深部痛覺、S2為存在觸覺與淺痛覺、S3為存在淺痛觸覺;S4為感覺功能恢復正常[4]。3)睡眠質量。采用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)量表評價睡眠質量，該量表含18個條目，總分21分，臨界值為7分，評分越高表示睡眠質量越差[5]。評價術前、術后7 d、術后1個月的睡眠質量。4)心理狀態評價。采用焦慮自評量表(SAS)評估，該量表含20項，總分為80分，標準分正常上限參考值為53分，評分越高表示焦慮越嚴重。

2 結果

2.1 指端缺損修復優良率分析 通過隨訪，36例患者中2例發生皮瓣遠端部分壞死(差)，其余34例的皮瓣均成活，且34例中優28例，良4例，可2例，修復優良率為94.44%(34/36)。

2.2 36例患者術后皮瓣感覺功能評價 術后6個月患者皮瓣感覺功能恢復情況明顯優于術后1個月與3個月(P<0.05)，且術后6個月患者S4級占比達77.78%。見表1。

表1 36例患者術后皮瓣感覺功能評價結果分)

2.3 36例患者手術前后PSQI評分變化 術后1個月，36例患者睡眠質量評分明顯低于術前與術后7 d，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 36例患者手術前后PSQI評分變化

2.4 36例患者手術前后SAS評分變化 36例患者術后1個月SAS評分明顯低于術前與術后7 d，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 36例患者手術前后SAS評分變化

3 討論

指端缺損屬于常見手部創傷，是導致創傷后患者手功能殘疾的重要因素。既往臨床修復指端缺損的手術方法諸多，且多數通過皮瓣移植進行修復。理想的手術方式操作簡便，安全可靠，且術后可獲得良好的外觀修復及感覺恢復等，但調查發現，部分術式因手術操作時間長、操作難度大、皮瓣存活率低等弊端難以滿足指端缺損患者的實際指端修復需求，因而探究科學有效的術式修復指端缺損是極其必要的[6]。

顯微外科逆行指動脈背側支島狀皮瓣修復指端缺損有諸多優勢，如該皮瓣的厚度較適中，且質地柔軟，色度與光澤均與指端缺損受區接近，手術修復后患者在外形與功能方面滿意度高；手術能有效接合皮瓣內指背側支的固有神經與指端缺損受區斷端指的固有神經，利于指端缺損受區的皮瓣感覺重建；指動脈背側支逆行皮瓣的供血組織是指固有動脈的背側支，且血管的解剖位置恒定，皮瓣的成活率較高，手術操作時簡單、安全；相比游離皮瓣，無需與血管進行吻合，且手術操作風險性低，術后的護理并無特殊要求；指動脈背側支逆行皮瓣的設計未累及患者的近側指間關節、不累及遠側指間關節，便于術后患者手指功能的康復；皮瓣設計屬于非功能區，并不會損傷指固有動脈；指動脈背側支逆行皮瓣的供區與受區間距較近，利于皮瓣轉移修復，且能有效減少手術瘢痕[7]。但臨床專家指出，在指端修復的圍術期需加強護理管理，且多數患者因手部外傷出現不同程度的負面情緒，需加強心理疏導，加之術后良好的護理干預能有效減少血管危象的發生，促皮瓣成活，恢復手指功能。因而在術前需加強心理干預，主動與患者溝通交流，了解其內心感受，針對其不同心理實施針對性心理疏導，并對其實施術前疾病及手術后注意事項的宣教，幫助其消除疑惑。術后24～72 h內嚴密觀察患者皮瓣顏色、溫度及腫脹程度、毛細血管充盈情況等，一旦出現血運不暢，應及時報告積極處理，避免出現皮瓣壞死等并發癥。皮瓣移植后的48 h是血管危象的高峰期，需定時觀察記錄，如若出現皮瓣顏色變淺或者蒼白，則可能發生血運不足，或栓塞、痙攣，因此需加強護理干預，可通過皮瓣淤血處針刺放血減壓、60 W烤燈照射等方式處理。且術后需積極進行疼痛處理，預防性使用鎮痛藥，緩解術后痛苦。在手術前需準確判斷患者傷情，以確保指背血管網的完整性，并依據春指端缺損位置，明確皮瓣蒂部，設計皮瓣，可有效修復指端缺損，加之圍術期干預措施，更利于患者皮瓣感覺功能與睡眠質量的改善。

綜上所述，顯微外科采用逆行指動脈背側支島狀皮瓣修復指端缺損的效果明顯，且圍術期實施必要的護理干預利于患者皮瓣感覺功能的恢復以及睡眠質量與心理狀態的改善，值得臨床推廣應用。