管理模式對阻塞性睡眠呼吸暫停患者依從性的影響

張童 魏麗娟 嚴梅

(北京市第六醫院呼吸科，北京，100007)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS)是一種常見的疾病，其特征是睡眠期間上氣道反復塌陷，導致夜間低氧血癥、睡眠紊亂和日間嗜睡。未經治療的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征可引起心腦血管病、代謝紊亂、認知功能障礙等多系統多臟器功能損害，并與部分猝死及道路安全問題密切相關[1]，成人中度至重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的一線治療是持續氣道正壓通氣(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)治療[2]，CPAP治療能夠有效解決上氣道塌陷、環路增益等問題，但能否堅持應用CPAP治療，針對進行CPAP治療的OSA患者如何管理，使其依從性提高，是臨床面臨的重要問題。為探討CPAP治療的OSA患者的管理模式對患者依從性的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京市第六醫院2017年1月至2018年12月行多導睡眠監測診斷為OSA的患者206例，其中男171例，女35例，年齡18～77歲。按患者復診情況分為標準管理組(n=87)和自我管理組(n=119)。

1.2 納入標準 1)所有患者均符合阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷標準[3]。2)完成整夜的壓力滴定治療。3)無CPAP治療禁忌證。

1.3 治療方法 在完成首次壓力滴定治療后均建議給予家庭持續正壓通氣治療，并囑所有患者均于2周、3～12個月、1～2年復診，復診時對患者打鼾、嗜睡、憋醒、夜尿增多、晨起頭暈等臨床癥狀及并發癥改善、嗜睡量表評分進行調查評估，對患者是否帶機、是否中斷呼吸機治療，中斷呼吸機治療原因進行了解及分析，中斷呼吸機治療原因包括：面罩漏氣、面罩佩戴不舒適、呼吸機噪聲干擾、鼻腔干燥、工作攜帶不便、帶機入睡困難、自覺病情好轉、呼吸機價格昂貴、忘記帶機，復診中針對呼吸機使用過程中影響依從性的不良反應進行醫學指導及建議[2]，并通過復診強化疾病知識宣教，于1～2年復診時應用IV類多導睡眠監測設備在目前治療不變情況下進行復測，將規律復診2次或3次并完成多導睡眠監測復查的患者擬定為標準管理組，未復診及僅復診1次的患者擬定為自我管理組。并對調查數據進行分組分析。

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較 2組患者性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，2組身體質量指數(Body Mass Index，BMI)、初次診斷OSA時愛潑沃斯嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)、呼吸紊亂指數(Apnea Hypopnea Index，AHI)、夜間平均SpO2、最低SpO2比較差異均有統計學意義(P<0.05)。BMI、ESS、AHI越高，夜間平均SpO2、夜間最低SpO2越低，提示嗜睡及病情越嚴重的患者，復診的次數越多，治療意愿越強烈。見表1。

2.2 2組患者帶機依從性的比較 以患者帶機時間來評估患者的依從性，按照美國睡眠醫學會AASM制定的標準[4]，依從性被定義為每晚至少使用PAP治療4 h，大于4 h的天數時間大于隨訪總天數70%。帶機時間大于隨訪總天數70%為依從性良好，小于隨訪天數70%為依從性不良。見表2。

表2 2組患者依從性的比較[例(%)]

2.3 2組患者臨床癥狀及并發癥的改善情況比較 標準管理組與自我管理組在打鼾、嗜睡、夜間憋醒、夜尿增多、晨起頭暈的主觀癥狀改善以及并發癥改善方面比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，標準管理組改善明顯。見表3。

表3 2組患者臨床主觀癥狀及并發癥改善情況比較[例(%)]

2.4 隨訪2年后2組患者帶機前后ESS及睡眠參數改善情況比較 1～2年間完成多導睡眠監測復查的患者標準管理組86例，自我管理組56例，比較2組患者在初診及復查時的ESS評分、AHI下降值及最低SpO2、平均SpO2的增加值。標準管理組的ESS評分、AHI低于自我管理組(P<0.05)，標準管理組最低SpO2及平均SpO2的水平高于自我管理組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者帶機治療前后ESS及睡眠參數改善情況比較

3 討論

在阻塞性睡眠呼吸暫停患者中實現良好的氣道正壓通氣依從性是一項挑戰。國內問卷調查報道OSA患者PAP治療短期依從性為56.8%，長期依從性為54.8%[3-5]。如何管理使用PAP治療的OSA患者，通過科學有效的管理模式提高患者PAP治療的依從性。這對于患者的預后尤為重要[6]。

回顧性總結206例患者帶機的依從性，標準管理組的依從性為61.4%，顯著高于自我管理組28.6%。標準管理組患者在打鼾、白天嗜睡、夜尿增多、晨起頭暈等主觀癥狀、并發癥改善以及ESS評分下降方面明顯高于自我管理組(P<0.05)。標準管理組患者在使用PAP治療過程中出現的包括面罩漏氣、面罩佩戴不舒適、噪聲、干燥、管路異味、攜帶不便、帶機入睡困難、癥狀好轉停用等影響患者依從性的問題，在患者復診過程中部分問題得到一定的解決，從而提高了患者的帶機依從性。同時也說明睡眠醫生的診療行為對患者帶機依從性有積極的影響。標準管理組患者在1～2年間復診時復查多導睡眠監測，其ESS、AHI、夜間平均SpO2、最低SpO2參數的改善情況均較自我管理組明顯改善。所有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者應對其慢性疾病進行持續的長期管理，接受PAP治療的患者應進行定期的、持續的復診及隨訪，我國尚無無創正壓通氣(Noninvasive Positive Pressure Ventilation，NPPV)治療的標準化路徑指南管理標準[7]，本研究提示普通單純的CPAP治療的OSA患者于基層醫院復診隨訪并進行規范管理，對患者的管理方式可以參考COPD、高血壓、糖尿病等慢病管理方式，這對于提高患者就醫依從性，并從而改善提高患者生命質量并改善患者疾病預后[8-9]。