觀察臨床路徑在體外循環(huán)心臟瓣膜置換圍手術(shù)期的應(yīng)用效果及對(duì)患者睡眠質(zhì)量的影響

楊明月 秦志華 徐麗梅

(東莞市人民醫(yī)院，東莞，523000)

體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)是一種難度較大的手術(shù)，主要采用人工瓣膜代替患者病變的瓣膜，以改善患者心臟功能及預(yù)后生命質(zhì)量，手術(shù)時(shí)為減少心肌阻斷時(shí)間，減輕缺血性損傷，臨床多采用體外循環(huán)保護(hù)的方式進(jìn)行[1]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分行體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)的患者在術(shù)后時(shí)常發(fā)生并發(fā)癥，因此增加了患者在重癥監(jiān)護(hù)室的停留時(shí)間，進(jìn)一步增加了患者的治療成本，造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床路徑管理屬于圍手術(shù)期的一種新型管理方案，可根據(jù)患者的個(gè)體情況制定針對(duì)性的管理計(jì)劃，醫(yī)護(hù)人員每日按照計(jì)劃執(zhí)行，不但可以有效的提升工作效率，同時(shí)還可以提升管理質(zhì)量，有效的避免了工作遺漏與隨意性[2]。本文選取我院收治的體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)患者72例作為研究對(duì)象，觀察臨床路徑在體外循環(huán)心臟瓣膜置換圍手術(shù)期的應(yīng)用及對(duì)患者睡眠質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年6月東莞市人民醫(yī)院收治的體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)患者72例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組36例。對(duì)照組中男18例，女18例，年齡22～69歲，平均年齡(45.37±4.12)歲，病程1～10年，平均病程(5.68±1.05)年，心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)21例、Ⅲ級(jí)15例。觀察組中男21例，女15例，年齡31～71歲，平均年齡(49.12±4.06)歲，病程1～11年，平均病程(5.49±0.96)年，心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)13例。一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并經(jīng)患者及其家屬知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為瓣膜性心臟病；2)均接受體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)治療；3)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅱ-Ⅲ級(jí)；4)患者均自愿參與研究且在知情書上署名。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)凝血功能障礙者；2)伴精神類病癥者；3)術(shù)前認(rèn)知功能障礙者；4)嚴(yán)重肝腎等功能不全者；5)術(shù)前伴嚴(yán)重抑郁或焦慮者；6)臨床基礎(chǔ)資料不完整者。

1.4 管理方法

1.4.1 對(duì)照組給予常規(guī)管理 實(shí)時(shí)生命體征監(jiān)測(cè)，建立靜脈通道，糾正水、酸堿及電解質(zhì)平衡，及時(shí)為患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)等[3]。

1.4.2 觀察組給予臨床路徑管理 1)成立臨床路徑管理小組：依據(jù)患者病情及手術(shù)的實(shí)際情況為其制訂針對(duì)性方案，整理成表格形式，橫軸為患者入院至出院的時(shí)間，縱軸為臨床護(hù)理內(nèi)容，護(hù)理后在該護(hù)理內(nèi)容后打√，反之打×。在每項(xiàng)護(hù)理結(jié)束后由責(zé)任人員簽名；2)圍手術(shù)期方案。a.術(shù)前：術(shù)前問(wèn)詢患者基礎(chǔ)信息，并告知患者手術(shù)前相關(guān)注意事項(xiàng)等，采用輕緩的語(yǔ)氣與患者交談，并評(píng)估患者心理狀態(tài)，用通俗易懂的語(yǔ)言為患者講解病情的知識(shí)及手術(shù)治療的必要性，讓患者充分了解術(shù)前準(zhǔn)備工作內(nèi)容及術(shù)后容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及并發(fā)癥的處理等，重點(diǎn)講解體外循環(huán)方式，緩解緊張與恐懼。做好術(shù)前準(zhǔn)備：包括特殊藥物的敏感試驗(yàn)、皮膚準(zhǔn)備、禁水禁食、灌腸、協(xié)助清潔等。b.手術(shù)當(dāng)日：加強(qiáng)患者心理疏導(dǎo)，消除患者的緊張情緒，并遵醫(yī)囑注射一定劑量的鎮(zhèn)靜劑，術(shù)前監(jiān)測(cè)患者生命體征，并告知患者將飾品與假牙等取下，協(xié)助更衣，且手術(shù)前30 min留置套管針，在患者的骶骨骨突位置貼保護(hù)皮膚的水凝膠膜，以預(yù)防壓瘡。c.術(shù)中：建立靜脈通道，協(xié)助麻醉。術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征指標(biāo)，并注意觀察患者呼吸等情況，術(shù)中注意保暖。手術(shù)中盡可能熟練配合主治醫(yī)師，縮減手術(shù)時(shí)間與體外循環(huán)時(shí)間，以免出現(xiàn)麻醉復(fù)蘇期譫妄、術(shù)后認(rèn)知功能障礙等。術(shù)畢后將患者推入ICU病房中，采取半臥位便于患者呼吸順暢，待患者生命體征指標(biāo)穩(wěn)定后為其調(diào)整體位。持續(xù)吸氧4～6 L/min，并定時(shí)觀察患者引流情況。d.術(shù)后：在患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者行呼吸鍛煉，并給予針對(duì)性的并發(fā)癥護(hù)理。定期清潔患者口鼻等，避免感染，密切注意患者的手術(shù)切口情況，到可拆線后，指導(dǎo)其進(jìn)行被動(dòng)與主動(dòng)鍛煉。同時(shí)對(duì)患者的不良心理狀態(tài)及時(shí)疏導(dǎo)，消除患者不良情緒。

1.5 觀察指標(biāo) 1)焦慮自評(píng)量表(SAS)含20個(gè)項(xiàng)目，總分為80分，臨界值為50分，評(píng)分越高焦慮越嚴(yán)重；睡眠質(zhì)量通過(guò)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表，總分21分，臨界值為7分，評(píng)分越低睡眠質(zhì)量佳[4]；2)采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE)評(píng)估患者的認(rèn)知功能，量表評(píng)估項(xiàng)目包含：定向力(10分)、記憶力(3分)、注意力和計(jì)算力(5分)、回憶能力(3分)、語(yǔ)言能力(9分)，總分共30分。判定標(biāo)準(zhǔn)：患者評(píng)分在27～30分為正常；<27分為認(rèn)知功能障礙[5]；3)比對(duì)2組并發(fā)癥發(fā)生率;4)比對(duì)2組相關(guān)指標(biāo)，如ICU停留時(shí)間、平均住院時(shí)間與費(fèi)用，患者對(duì)科室的滿意度評(píng)分。其中滿意度評(píng)分采用科室自制調(diào)查評(píng)分表，滿分100分，包含患者對(duì)科室整體工作、醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技能、術(shù)后管理、康復(fù)訓(xùn)練等內(nèi)容，評(píng)分越高越滿意。

2 結(jié)果

2.1 2組患者管理前后SAS評(píng)分、PSQI評(píng)分比較 干預(yù)后，觀察組患者SAS評(píng)分、PSQI評(píng)分顯著低于對(duì)照組，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者管理前后SAS評(píng)分、PSQI評(píng)分比較分)

2.2 2組患者管理前后MMSE評(píng)分比較 干預(yù)后，觀察組MMSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者管理前后MMSE評(píng)分比較分)

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 干預(yù)后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 2組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組ICU停留時(shí)間、平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，而患者治療滿意度顯著高于對(duì)照組，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)是臨床治療心臟疾病的主要手術(shù)方式，風(fēng)險(xiǎn)較高，且患者在術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)心臟瓣膜的功能，術(shù)后極易誘發(fā)不同程度的并發(fā)癥，因而為改善患者預(yù)后需加強(qiáng)圍手術(shù)期管理。

臨床路徑的實(shí)施將科室管理行為進(jìn)行規(guī)范化，提高科室的醫(yī)療與管理質(zhì)量，緩和醫(yī)患、護(hù)患間的關(guān)系，培養(yǎng)工作人員的積極性與主動(dòng)性，有利于工作效率的提升[6]。特別是科室內(nèi)新入職的工作人員，通過(guò)臨床路徑管理，有助于降低工作的差錯(cuò)率，增強(qiáng)其自信心。且通過(guò)應(yīng)用臨床路徑管理方案，可充分調(diào)動(dòng)患者參與的主觀能動(dòng)性，加快患者康復(fù)進(jìn)程[7-8]。將管理內(nèi)容以表格的形式呈現(xiàn)，指導(dǎo)工作人員有預(yù)見(jiàn)、有計(jì)劃地執(zhí)行工作內(nèi)容，可以有效避免疏漏，且通過(guò)術(shù)前講解疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)流程及相關(guān)注意事項(xiàng)，加深患者對(duì)自身疾病、體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)的認(rèn)知，期間以輕柔的語(yǔ)氣與患者溝通，能輔助緩和患者負(fù)性情緒，而術(shù)后呼吸功能鍛煉、預(yù)防傷口感染等，均能協(xié)助改善患者呼吸功能，避免呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，以此改善患者日間、夜間的睡眠質(zhì)量，促使疾病盡快康復(fù)，有效縮減住院時(shí)間[9-10]。

本文結(jié)果顯示，管理后，觀察組患者SAS評(píng)分、PSQI評(píng)分顯著低于對(duì)照組，觀察組MMSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組，觀察組ICU停留時(shí)間、平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，觀察組患者治療滿意度顯著高于對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，在體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用臨床路徑管理方法可顯著改善患者負(fù)性情緒，提升睡眠質(zhì)量，避免出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知障礙，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者康復(fù)進(jìn)程，有效降低患者在ICU的停留時(shí)間以及住院時(shí)間，提高治療滿意度，值得臨床推廣使用。