多囊卵巢綜合征患者發生不良妊娠結局的危險因素分析

龔俊媚 萬凌屹

杭州市紅十字會醫院生殖醫學科，浙江杭州 310000

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是育齡期婦女以高雄激素血癥、胰島素抵抗、持續無排卵等為特征的一種內分泌代謝紊亂性疾病，臨床癥狀體征表現為不孕不育、月經異常、卵巢呈現多囊樣、高雄激素征等。育齡期PCOS 患者通過系統治療或借助輔助生殖技術而成功妊娠后，由于受到自身免疫、染色體異常、感染、解剖異常、內分泌代謝紊亂等因素的影響，使得成功妊娠的PCOS 患者有較高的流產、死產、死胎、出生缺陷等不良妊娠結局的發生，從而影響PCOS 患者的妊娠結局。由于育齡期PCOS患者易發生不孕不育，若成功妊娠后又發生不良妊娠結局，對PCOS 患者及其家庭打擊較大。因此，有必要摸清影響妊娠PCOS 患者發生不良妊娠結局的相關危險因素，為臨床早期管理和干預提供依據。為此，本研究對244 例妊娠PCOS 患者進行隨訪調查，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月～2020 年10 月杭州市紅十字會醫院生殖醫學科收治的PCOS 患者244 例進行隨訪調查。納入標準：①年齡≥18 歲；②均符合PCOS的相關診斷標準；③通過治療后患者均成功妊娠；④均對隨訪調查知情同意，并能密切配合隨訪調查；⑤隨訪調查資料完整等。排除標準：①未成功妊娠者；②先天性生殖器官異常者；③后天損傷致月經異常或者閉經者；④存在經常障礙或異常精神疾病史者；⑤未能隨訪到妊娠結局的失訪者等。本次隨訪調查研究得到杭州市紅十字會醫院醫學倫理學委員會的審批，所有患者均簽訂知情同意書。244 例PCOS 患者中，年齡24～43 歲，平均（34.73±4.64）歲；孕前超重或肥胖有121 例，PCOS 家族史有43 例，妊娠高血壓有41 例，妊娠糖尿病有41 例，高雄性激素血癥有156 例，高黃體生成素血癥有63 例，鐵代謝異常有54 例；根據隨訪調查結果，發生不良妊娠結局的患者有101 例。

1.2 方法

對納入本次研究的244 例成功妊娠PCOS 患者進行隨訪調查，主要收集的資料包括患者的年齡、孕前體質量指數、PCOS 家族史、妊娠高血壓、妊娠糖尿病、高雄性激素血癥、高黃體生成素（luteinizing hormone，LH）血癥、鐵代謝異常、胰島素抵抗指數（空腹血糖×空腹胰島素/22.5）、促卵泡素、孕酮、雌二醇、同型半胱氨酸、葉酸、不良妊娠結局等。不良妊娠結局定義：包含自然流產、早產、死胎、死產、葡萄胎、出生缺陷、極低出生體重兒、新生兒嚴重窒息等。根據隨訪調查結果，依據PCOS 患者是否發生不良妊娠結局，將其分為不良妊娠結局組（101 例）和無不良妊娠結局組（對照組，143 例）。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 影響PCOS 患者發生不良妊娠結局的單因素分析

對244 例成功妊娠的PCOS 患者進行隨訪調查，最后發生不良妊娠結局的患者有101 例，其不良結局發生率為41.39%（101/244）。兩組間的年齡、孕前體質量指數、PCOS 家族史、妊娠糖尿病、高雄性激素血癥、高LH 血癥、鐵代謝異常、胰島素抵抗指數、孕酮等因素比較，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組間的妊娠高血壓、促卵泡素、雌二醇、同型半胱氨酸、葉酸等因素比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 影響PCOS 患者發生不良妊娠結局的單因素比較分析結果[n（%）]

2.2 影響PCOS 患者發生不良妊娠結局的多因素分析

以妊娠PCOS 患者是否發生不良妊娠結局為因變量，將單因素比較有統計學意義的9 個因素作為自變量，采用逐步Logistic 回歸模型進行篩選。影響PCOS 患者發生不良妊娠結局的危險因素包括孕前體質量指數、妊娠糖尿病、高雄性激素血癥、高LH 血癥、鐵代謝異常、胰島素抵抗指數等。見表3。

表2 各變量的賦值表

表3 影響PCOS 患者發生不良妊娠結局的多因素分析結果

3 討論

本研究顯示，244 例妊娠的PCOS 患者不良妊娠結局發生率為41.39%，這與覃曉等報道PCOS 患者早期自然流產率高達43.59%等結果較為接近，這可能與育齡期PCOS 患者本身體內內分泌代謝紊亂等因素密切相關。多因素分析結果顯示：①孕前超重或肥胖：肥胖是PCOS 患者的一個重要臨床特征，近50%的PCOS 患者有不同程度的肥胖，而此類患者更易發生胰島素抵抗、對促排卵藥物反應性較差等，育齡期婦女體內脂肪過多與內分泌代謝異常、生殖異常等密切相關，肥胖的PCOS 患者妊娠后更容易發生妊娠期并發癥，從而易導致不良妊娠結局的發生。②妊娠糖尿病：隨著輔助生殖技術的發展，多數PCOS 患者可以成功妊娠，但此類患者有較多的妊娠并發癥，其中妊娠糖尿病較為常見，長期高血糖環境容易誘發早期流產、宮內死胎、妊娠高血壓、新生兒低血糖等不良妊娠結局。③高雄性激素血癥：高雄激素可通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統來升高血壓。此類患者存在卵母細胞減數分裂、胚胎早期發育等相關基因表達缺陷，這會影響卵母細胞的正常發育和胚胎質量，孫麗等也證實高雄性激素PCOS 患者更容易發生胚胎丟失等結論。④高LH 血癥：育齡期婦女卵泡的正常發育和成熟需要最低閾值的LH，但LH 水平超過卵泡發育的上限值，則會嚴重抑制顆粒細胞增殖，導致卵泡閉鎖和前卵泡黃體化、卵母細胞發育受損等；PCOS 患者若存在高LH 血癥，則會影響卵母細胞的成熟和受精過程，從而導致不孕不育或早期流產的風險。⑤鐵代謝異常：妊娠PCOS 患者體內的血清鐵蛋白水平升高則提示鐵負荷過多，這可能與患者胰島素抵抗、鐵吸收減少等因素有關。鐵代謝異常會影響CRP 水平，而且與腎素-血管緊張素-醛固酮系統上調也密切相關，鐵代謝異常對PCOS 患者妊娠結局的影響不到較少，需要進一步臨床研究證實。⑥胰島素抵抗指數：胰島素抵抗反映靶組織對外源性或內源性胰島素的敏感度、反應性降低，50%～70%的PCOS 患者存在胰島素抵抗，高胰島素血癥可誘發各種代謝紊亂（血脂血糖代謝紊亂、高血壓、糖尿病等），從而增加不良妊娠結局發生的風險。

根據PCOS 的發病機制、特點及其不良妊娠結局的高危因素，應加強妊娠PCOS 患者的系統管和干預治療，具體措施包含如下：①進行系統管理和跟蹤隨訪：對于成功妊娠的PCOS 患者應建立檔案，詳細記錄妊娠前后的資料，并定期進行跟蹤和隨訪，隨訪可以通過電話、微信群、門診復診、住院等方式。②改善生活方式，積極控制體重：由于肥胖可引起內分泌代謝紊亂和各種妊娠并發癥，孕前和孕期進行控制體重顯得尤為必要；孕前每天至少30 min 的中等強度鍛煉，減少高脂、高熱量因素，增加蛋白質含量因素，孕后在遵醫囑情況下進行鍛煉和飲食，減少早期流產的風險。③抗高雄激素治療：臨床上抗高雄激素治療主要采用口服避孕藥來改善內分泌環境，從而提高妊娠率并減少早期胚胎丟失的風險；此外還可以使用拮抗雄激素的藥物如螺內酯、潑尼松、二甲雙胍等，但需要定期復查性激素，確保治療效果。④二甲雙胍治療：由于胰島素抵抗、妊娠糖尿病會嚴重影響妊娠結局，有必要控制好妊娠期間的血糖水平，降低胰島素抵抗，二甲雙胍臨床治療具有較好的治療依從性和治療效果。⑤低分子肝素和阿司匹林治療：高凝狀態、纖溶異常是PCOS 患者早期流產、復發性性流產的重要原因之一，早期使用低分子肝素或者阿司匹林可明顯改善胎盤血供，從而降低早期流產風險的目的。⑥改善鐵代謝：在妊娠早期鐵代謝異常與胰島素抵抗和糖耐量異常密切相關，鐵過量可導致胰島素抵抗和糖尿病。因此，在孕早期應對鐵營養狀態評估，促使鐵代謝水平處于較為合理的水平，減少鐵代謝異常對妊娠結局的影響。