不同劑量瑞芬太尼復合丙泊酚在小兒麻醉維持中的麻醉效果分析

余旭琦 胡瓊 呂瑩波 王芬 羅瑩

1.寧波市婦女兒童醫院麻醉科，浙江寧波 315000；2.寧波市婦女兒童醫院兒?？?，浙江寧波 315000

氣管插管手術是兒科治療外科疾病的主要治療方法，小兒因為身體耐受性低，更應注重手術中的安全。麻醉藥物一般作用在中樞神經系統，主要應用原則為確保麻醉用藥安全的同時提高麻醉效果。小兒麻醉研究顯示，瑞芬太尼結合丙泊酚誘導具有起效快、蓄積小等特點，且在麻醉的同時具有理想的鎮痛效果。麻醉蘇醒后患兒的并發癥少、意識恢復時間短，麻醉效果明顯。但是，對于麻醉藥物的使用劑量對麻醉效果的影響尚無明確報道。本文就不同劑量瑞芬太尼復合丙泊酚在小兒全身麻醉中的應用效果進行探討，旨為小兒全身麻醉提供借鑒經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選用2019 年1 月～2021 年1 月寧波市婦女兒童醫院收治的擬采用全身麻醉手術治療的患兒240 例，所有患兒年齡低于8 歲。排除過于肥胖、心肺功能不全、困難氣道、氣道高反應性疾病患兒。根據麻醉藥物用量將患兒均分為三組，每組各80 例。甲組男46 例，女34 例；年齡1.5～7.6 歲，平均（3.9±1.1）歲；體重10.2～26.9 kg。乙組男42 例，女38 例；年齡1.2～7.7歲，平均（3.8±1.1）歲；體重10.5～27.2 kg。丙組男44例，女36 例；年齡1.3～7.8 歲，平均（3.8±1.3）歲，體重10.4～27.5 kg。三組患兒在性別、病種等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患兒禁食禁水，開通靜脈補液通道，給予補液和呼吸支持，對患兒進行心電監護，誘導前靜脈注射0.01 mg/kg 阿托品抑制腺體分泌。在1 min 內注射0.1 mg/kg 咪達唑侖、3 mg/kg 丙泊酚、0.1 mg/kg 順苯磺酸阿曲庫銨、2 μg/kg 芬太尼。各組均采用微靜脈泵注入不同劑量瑞芬太尼+丙泊酚，甲組全麻0.1 μg/（kg·min）瑞芬太尼+5 mg/（kg·h）丙泊酚，乙組全麻0.15 μg/（kg·min）瑞芬太尼+5 mg/（kg·h）丙泊酚，丙組全麻0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼+5 mg/（kg·h）丙泊酚。

1.3 觀察指標

觀察誘導期、手術期和蘇醒期的心率和平均動脈壓。各組瑞芬太尼、丙泊酚用量，術后拔管時間、自主呼吸恢復時間和不良反應率（包括嗆咳、躁動、缺氧、惡心）。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 三組患兒不同時段的心率和平均動脈壓比較

三組患兒心率與平均動脈壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組患兒不同時段的心率和平均動脈壓比較（）

2.2 三組患兒藥物使用量及恢復情況比較

丙泊酚使用量甲組最大，丙組最小，瑞芬太尼使用量丙組最大，甲組最??；患兒術后恢復自主呼吸時間、拔管時間比較，甲組＞乙組＞丙組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患兒藥物使用量及恢復情況比較（）

2.3 三組患兒不良反應情況比較

丙組患兒蘇醒后不良反應發生率丙組（7.50%）＜乙組（17.50%）＜甲組（25.00%），組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組患兒不良反應情況比較[n（%）]

3 討論

在生理結構不完善的小兒進行全身麻醉時，麻醉藥物的安全性尤為關鍵。麻醉藥物主要作用于中樞神經系統，麻醉藥物的劑量對兒童的恢復期有顯著影響，因此在臨床實踐中特別關注兒童麻醉藥物的安全性。瑞芬太尼是一種短效阿片受體激動劑。瑞芬太尼進入人體后，通過水解作用于μ 受體。1 min 內起效，持續10 min，起效迅速。此外，瑞芬太尼具有鎮痛和鎮靜作用，遠比舒芬太尼有效。體內不受肝腎功能紊亂的影響，抗膽堿酯酶藥物，能迅速達到藥物的最高濃度。瑞芬太尼廣泛應用于小兒外科的麻醉和麻醉誘導。根據臨床實踐，瑞芬太尼麻醉恢復期后患兒出現躁動、惡心、嘔吐等并發癥較少，適合短期手術麻醉。然而，由于瑞芬太尼是一種短效麻醉劑，起效短，兒童恢復快，因此臨床上主要使用復合麻醉來減少術后應激反應和改善肌肉僵硬。然而，目前還沒有關于小兒瑞芬太尼劑量的明確和一致的研究。丙泊酚是一種常用的麻醉藥，具有很強的麻醉效果。神經系統釋放的谷氨酸、鈣離子和鈉離子主要通過作用于突觸而減少。同時，丙泊酚可保護患者的神經功能和器官，抑制細胞凋亡，減少嗜酸性粒細胞，從而達到保護神經、心臟、腎臟等作用。丙泊酚具有高脂溶性，靜脈注射后作用迅速，可抑制血管平滑肌，降低血壓和心排出量。

研究顯示，小兒體液總量、細胞外液量和血容量與體重之比大于成人，靜脈給藥時分布容積較大，藥物在細胞外液中被稀釋，故小兒按體重給藥需較大劑量以達到所需血藥濃度，且年齡越小用量越大。有研究顯示2～10 歲兒童，為抑制術中體動和自主神經反射，其瑞芬太尼的輸注用量至少為成人的兩倍。不同于其他阿片類藥物，瑞芬太尼在嬰幼兒中清除率更快。關于小兒瑞芬太尼平均輸注速率的研究結果差異較大，有研究顯示瑞芬太尼在機械通氣新生兒中的平均輸注速率為0.146 μg/（kg·min）；而英國國家處方集推薦其在機械通氣新生兒中的持續輸注劑量為0.4～1.0 μg/（kg·min），持續輸注期間可以單次追加1.0 μg/kg。本文將瑞芬太尼和丙泊酚用于小兒氣管插管麻醉。兩種麻醉劑的聯合使用麻醉效果好，且氣道應激反應少。數據顯示，瑞芬太尼劑量增加后的效果與小劑量相差不大，但不良反應更少，安全性更高。通過對不同劑量瑞芬太尼復合丙泊酚進行麻醉觀察結果發現，三組患兒的麻醉效果相當，麻醉前后患兒的心率、平均動脈壓變化較小，說明對血液流動力學影響較小，用藥安全可靠。在藥物使用量方面，瑞芬太尼的使用量低時，丙泊酚的使用量增高。甲組患兒的拔管時間和恢復自主呼吸時間明顯比乙組、丙組長，且不良反應明顯比乙組、丙組高，說明大劑量復合麻醉時，患兒的恢復時間更短，蘇醒期不良反應更低。

綜上所述，對于需要采用全身麻醉的患兒，應用0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼+5 mg/（kg·h）丙泊酚可減輕患兒術后不良反應，保障麻醉用藥安全，值得臨床推廣應用。