腫瘤標志物聯合MRI 成像對卵巢交界性腫瘤的診斷價值

陳文錦 楊加榮 洪環得 鄭義

廈門市第五醫院放射影像科，福建廈門 361101

卵巢交界性腫瘤（borderline ovarian tumor，BOT）占卵巢上皮腫瘤的15%～20%，是一種低度惡性潛能腫瘤。手術切除不徹底可能導致腫瘤分期不準確，腫瘤復發風險增加。因此，有學者認為卵巢交界性腫瘤需要進行更廣泛的手術切除和活檢，以降低復發率。這就對臨床術前診斷提出了更高的要求。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）普遍用于女性生殖系統疾病的診斷。然而一些卵巢交界性腫瘤為多房囊腫，沒有實性成分，單純從影像特征很難區分。血清腫瘤標志物是腫瘤輔助診斷的重要指標。30%～70%的交界腫瘤患者血清腫瘤標志物升高。因此，本研究回顧性分析MRI 聯合腫瘤標志物在區分良性和交界性腫瘤的表現，以期證實MRI 聯合腫瘤標志物有利于提高卵巢交界性腫瘤的診斷陽性率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月～2020 年1 月廈門市第五醫院收治的卵巢囊性腫物患者90 例，經手術病理確認，其中卵巢交界性腫瘤60 例，卵巢良性腫瘤30 例；年齡28～69 歲，平均（44.40±5.16）歲，平均體質量指數（BMI）（23.73±2.67）kg/m。納入標準：①術前均接受核磁共振影像學檢查提示卵巢囊性腫物；②手術指征明確；③年齡＞18 歲，智力正常的成人患者。排除標準：①缺乏可用的血清腫瘤標記者，如CA125 或CA19-9；②腫瘤直徑小于5 cm 者；③合并子宮內膜異位癥、子宮內膜癌、畸胎瘤等疾患者；④合并心臟、肝臟、腎臟等臟器功能不全者；⑤合并血液系統疾患者。入組患者均簽署知情同意書，本研究經廈門市第五醫院醫學倫理委員會批準并通過。

1.2 MRI 檢查

利用美國GE 公司的Discovery Silent 3.0T 靜音核磁共振儀進行掃描。患者取仰臥位，平靜呼吸，肌肉注射20 mg 丁溴酸東莨菪堿，以抑制腸蠕動。掃描范圍為恥骨聯合至骶骨岬水平。常規MRI 序列：橫軸位T1WI 序列，采用自旋回波FSE 序列，回波時間TE 7～10 ms，重復時間TR 550～700 ms，矩陣320×320，視野FOV（240～300 mm），掃描層厚4～5 mm，層間距1 mm，激勵次數2 次；橫軸位T2WI 序列，采用自旋回波FSE序列T2WI-FS-Propeller 回波時間TE 80～90 ms，重復時間TR 8500～9000 ms，矩陣320×320，視野FOV（240～300 mm），掃描層厚4～5 mm，層間距1 mm，激勵次數3 次；增強掃描：采用LAVA 動態增強掃描梯度回波序列，回波時間TE 1.6～1.8 ms，重復時間TR 5～6 ms，矩陣320×320，視野FOV（300～350 mm），掃描層厚4～5 mm，8 個動態；使用造影劑釓貝葡胺（莫迪司），（劑量0.20 mmol/kg）經肘靜脈注射，注射流率2.5～3.0 ml/s，用藥后行橫斷位掃描，必要時加掃矢狀位及冠狀位。

1.3 腫瘤標志物檢測

化學發光免疫法進行血清CA125、CA199 水平檢測，采取全自動免疫化學發光儀（型號：E601，購自羅氏公司）與配套試劑。腫瘤惡性標準：CA125≥35 U/ml及CA199≥27 U/ml。

1.4 MRI 數據分析及判斷標準

兩名高級職稱的放射科醫生，在不知曉于臨床和病理結果的情況下，分析MRI 檢查結果，不一致情況下經雙方協商解決。通過T1WI、T2WI 和DCEI 對腫塊大小、分房數目和是否包含實性成分等幾方面進行評估。腫塊直徑被定義為在T2WI 成像上測量病變的最長直徑。實性成分定義為病變中發現增強成分或者房壁厚度＞5 mm。不同檢測手段的陽性檢出率（%）=檢測陽性病例數/總病例數×100%。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 交界性卵巢腫瘤和良性卵巢腫瘤MRI 參數和腫瘤標記物之間比較

卵巢交界性腫瘤中含有實性成分的腫瘤比例明顯高于良性腫瘤（分別為66.67%和3.33%，P＜0.001）。血清CA125 濃度交界腫瘤明顯高于良性腫瘤（P＜0.05）。分房數超過5 的交界性腫瘤占比明顯多于良性腫瘤（P＜0.05）。兩組在性別、年齡、部位、腫瘤的大小和CA199 水平方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 良性及交界性腫瘤MRI 參數和腫瘤標志物的單因素分析

2.2 診斷陽性率比較

腫瘤標志物聯合MRI 掃描對卵巢交界性腫瘤的陽性檢出率為93.33%，而僅單獨采用MRI 的診斷陽性率為80.00%，差異有統計學意義（χ=4.615，P=0.032＜0.05）。MRI 與腫瘤標記檢測相結合的陽性檢出率高于單獨MRI。ROC 曲線分析也進一步證實MRI聯合腫瘤標記對卵巢交界性腫瘤的診斷價值更大（ROC 曲線下面積為0.845，P=0.012）。見表2、圖1。

表2 單MRI 和MRI 結合腫瘤標志物兩種方法對交界性腫瘤陽性檢出率比較

圖1 單MRI 和MRI 結合腫瘤標記物兩種診斷方法的ROC 曲線

3 討論

本研究中，腫塊內實性成分（強化結節，或存在房增厚或房壁厚度＞5 mm）是區分交界性腫瘤與良性腫瘤的有效性放射學特征。超過半數的交界性卵巢腫瘤患者（66.67%）發現了實性成分，而只有3.33%的良性腫瘤患者存在實性成分（P＜0.001）。因此，當核磁檢查時發現在囊腫內出現實性成分時，可以自信地認為交界性或更具有侵襲性的卵巢腫瘤的可能。然而，這一特征在鑒別大卵巢囊性腫瘤良惡性方面尚有限，因為10%～40%的卵巢交界性腫瘤可能沒有明確的實性成分存在。本研究中，33.33%的交界性腫瘤患者在MRI 上未發現實性成分的存在。

在卵巢交界性和良性腫瘤的比較中，絕大多數交界性腫瘤患者都表現出多房（≥5）及血清CA125 水平明顯升高的特性。因此，伴CA125 升高的多房卵巢囊腫要警惕交界性腫瘤的可能。因此，影像分析要從兩個方面入手，即是否存在實性成分；是否伴有CA125 水平升高的多房囊腫。國外DeSouza等發現交界性卵巢腫瘤患者的CA125（中位數，45 U/ml）明顯升高。Lenhard等同樣報告，交界性卵巢腫瘤患者比健康婦女的CA125 水平明顯升高。因此，多房卵巢囊腫患者同時伴有CA125 升高往往提示卵巢交界性腫瘤。本研究發現CA199 在區分交界性和良性腫瘤方面并非一個重要參數。雖然CA199 在卵巢上皮腫瘤患者中可能升高，但使用CA199 描述卵巢交界性腫瘤還需要進一步擴大樣本量進行深入研究。

目前卵巢良性腫瘤的手術方法更傾向于腹腔鏡微創手術。對于良性腫瘤即使囊腫破裂也是安全的，然而對于交界性腫瘤為減少復發風險，要盡可能避免囊腫破裂，從這個角度來講常規開腹手術更有利于腫瘤的完整徹底切除。因此本研究結果對術前手術方案的選擇也有一定臨床指導價值。單房無實性成分的卵巢囊腫腹腔鏡手術是第一選擇，而對于伴有實性成分、多房，CA125 升高的卵巢囊腫患者常規開腹手術可能更穩妥。

當然本研究尚存在一定的局限性。首先，考慮到交界性腫瘤和早期卵巢惡性腫瘤在臨床、放射甚至病理學特征存在一定的重疊，為了減少混雜因素，所以本研究并沒有納入卵巢惡性腫瘤。MRI 聯合CA125是否適用于卵巢惡性腫瘤尚需進一步驗證評估。其次，未分析CA125 或CA199 以外的腫瘤標志物。目前已有多種對卵巢腫瘤有提示價值的標志物被報道，但考慮其臨床推廣性所以未納入本研究。最后，本研究為回顧性臨床研究，尚須進行前瞻性大樣本研究進一步證實。

綜上所述，聯合應用MRI 和血清CA125 較單獨應用MRI 可以更好地區分卵巢良性和交界性腫瘤，有利于卵巢囊性腫瘤的術前診斷。