ICU 膿毒性休克患者24 h 內(nèi)APACHEⅡ和SOFA 評分狀況及其預(yù)后分析

朱云青 徐敏榮 許秀娟

浙江省立同德醫(yī)院ICU，浙江杭州 310012

膿毒癥指由感染引起的機體全身性炎癥反應(yīng)綜合征。隨著社會的發(fā)展，環(huán)境的改變、基礎(chǔ)性疾病的增加及抗生素的濫用等多種因素，均會造成膿毒癥發(fā)病率的提高。對膿毒癥早期進行合理的診斷與有效的治療是降低膿毒癥患者死亡的重要措施。膿毒性休克由早期的膿毒癥逐漸發(fā)展而成，屬于重癥科常見的危重癥，具有發(fā)病率高、預(yù)后差等特點。其在發(fā)病時不能得到合理的診斷及有效及時的治療，易導(dǎo)致各器官出現(xiàn)功能衰竭，從而惡化病情，是病死率增加的重要原因。目前，在臨床上用于評價膿毒性休克的指標(biāo)較多，如白細胞計數(shù)、24 h 內(nèi)急性生理和慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health score，APACHEⅡ）、C-反應(yīng)蛋白、24 h 內(nèi)序貫器官衰竭（sequential organ failure，SOFA）評分、降鈣素原等。而對24 h 內(nèi)APACHEⅡ評分、24 h 內(nèi)SOFA 評分對其的診斷價值的研究較少。因此本研究通過記錄并比較兩組患者在入院時與入院30 d 內(nèi)的APACHEⅡ和SOFA評分，以探究其診斷意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析浙江省立同德醫(yī)院2019 年6 月～2020 年10 月期間接診的90 例重癥監(jiān)護室（ICU）膿毒性休克患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷符合膿毒性休克癥狀；②病歷資料完整，且能夠隨訪調(diào)查的患者；③病灶部位單一的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有急性心肌梗死等心血管疾病者；②合并有多個病灶病變者；③不愿謹遵醫(yī)囑。不密切配合者。90 例患者根據(jù)其的預(yù)后情況分為存活組60 例與死亡組30 例。兩組患者的性別、年齡、病灶部位方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。兩組的APACHEⅡ評分、SOFA 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)相關(guān)要求。

表1 兩組患者入院時的一般資料比較[n（%），（）]

1.2 方法

①入院24 h 內(nèi)，對患者的基本資料進行統(tǒng)計并分析，主要包括性別、年齡、病灶部位、基礎(chǔ)性疾病、APACHEⅡ評分、SOFA 評分。②對所有患者均采用常規(guī)檢查，然后進行膿毒性休克標(biāo)準(zhǔn)化治療，在入住ICU 病房后采集患者的尿液、血痰、分泌物等進行檢驗并行細菌培養(yǎng)。③對所有患者進行抗炎治療，根據(jù)病原學(xué)進行治療，根據(jù)《國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》給予患者液體復(fù)蘇（30 ml/kg 晶體液），對清蛋白＜25 g/L 的患者進行膠體擴容并給予血管活性類藥物[腎上腺素0.2～0.4 μg/（kg·min）]治療，使患者的平均動脈壓保持在65 mmHg 以上。④在治療后的24 h 內(nèi)，每小時對患者的APACHEⅡ評分、SOFA評分進行評估，以保證患者的前負荷能夠達標(biāo)；⑤對治療后伴有呼吸困難的患者及時建立人工呼吸通道，同時對患者進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的機械通氣治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

通過記錄并比較兩組患者在入院時與入院30 d內(nèi)的APACHEⅡ評分和SOFA 評分。

24 h 內(nèi)APACHEⅡ評分標(biāo)準(zhǔn)：其評分公式為APACHEⅡ評分=生理評分+年齡評分+慢性健康評分。而每個方面的評分均為患者入ICU 后24 h 內(nèi)評價的最低分值。生理評分0～60 分；年齡評分0～4 分；慢性健康評分0～7 分；評分越高代表患者的病情越嚴重，其病死率也越高，預(yù)后越差。

24 h 內(nèi)SOFA 評分標(biāo)準(zhǔn)：采用SOFA 評分量 表進行評分，評分內(nèi)容主要包括呼吸、意識、肝功能、腎功能、凝血、循環(huán)等6 個方面。每個方面0～4 分，總分24 分，評分越高代表患者的預(yù)后越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同病灶部位患者的APACHEⅡ評分、SOFA 評分比較

不同病灶部位患者的APACHEⅡ評分、SOFA 評分相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 不同病灶部位患者的APACHEⅡ評分、SOFA 評分比較（分，）

2.2 不同時間兩組患者的APACHEⅡ評分、SOFA 評分比較

存活組患者在入院第5 天的APACHEⅡ評分、SOFA 評分相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），入院第10 天兩組患者的APACHEⅡ評分、SOFA 評分均明顯降低，且存活組顯著低于死亡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同時間兩組患者的APACHEⅡ評分、SOFA 評分比較（分，）

2.3 膿毒癥患者的預(yù)后多因素分析

Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、APACHEⅡ評分、SOFA 評分均是影響膿毒癥患者預(yù)后的危險因素（P＜0.05）。見表4、5。

表4 膿毒癥危險因素與賦值說明

3 討論

膿毒癥主要是由于血流受到感染所引起的，病原體侵入血液后進行繁殖，然后定植于各器官中，從而引起多個器官受到感染、中毒等炎癥反應(yīng)。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在全球其病死率達25%左右，其中因膿毒癥導(dǎo)致膿毒性休克死亡的人數(shù)已遠遠超過結(jié)腸癌、胰腺癌等惡性腫瘤的死亡人數(shù)。膿毒性休克會使患者出現(xiàn)嚴重的細胞代謝紊亂與循環(huán)障礙，它的致死率遠高于膿毒癥的致死率，其致死率高達30%～60%，已嚴重威脅到患者的生命安全。臨床發(fā)現(xiàn)，若在早期能得到確切的診斷并及時進行液體復(fù)蘇、抗感染治療、血管活性藥物維持血壓并組織灌注，可有效降低患者的病死率與住院時間。因此，早期的診斷對治療挽救患者的生命具有重大意義。針對早期的預(yù)測指標(biāo)，在醫(yī)學(xué)上存有一些爭議，至今仍無更加明確的診斷指標(biāo)，在臨床上主要采用APACHEⅡ評分、SOFA 評分及降鈣素原等指標(biāo)還預(yù)測患者的預(yù)后。本課題就APACHEⅡ評分、SOFA 評分對患者預(yù)后的診斷價值進行對比研究，從而分析各指標(biāo)的診斷價值。

表5 膿毒癥患者的預(yù)后多因素分析

APACHEⅡ評分、SOFA 評分是醫(yī)學(xué)上常用的評分系統(tǒng)，其臨床應(yīng)用較為廣泛，主要用于評估危重癥患者的病情及預(yù)后情況，其中APACHEⅡ評分是臨床上用于評價危重癥患者病情的主要參考指標(biāo)，它由兩部分組成，一是急性生理，二是慢性健康。APACHEⅡ評分包括患者的體溫、心率、平均壓、白細胞計數(shù)、血PH、呼吸等多個方面。這些相關(guān)指標(biāo)均會對APACHEⅡ評分有直接影響，從而影響患者的預(yù)后和病死率。在膿毒性休克患者中，因患者受到嚴重的感染，導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)，且常會伴有患者體溫的變化，當(dāng)患者體溫升高時，便會引起患者心率的加快。SOFA 評分可以客觀地體現(xiàn)出患者的病情，具有可靠、簡單等優(yōu)點。臨床上多聯(lián)合使用兩種評分指標(biāo)，兩者聯(lián)合可較為準(zhǔn)確地反映出患者的病情、治療效果、預(yù)后情況，具有一定的診斷價值。

本研究通過記錄并比較兩組患者在入院時與入院30 d 內(nèi)的APACHEⅡ評分和SOFA 評分，以探究其診斷意義。研究結(jié)果表明，不同病灶部位患者的APACHEⅡ評分、SOFA 評分相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；存活組患者在入院第5 天的APACHEⅡ評分、SOFA 評分相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），入院第10 天兩組患者的APACHEⅡ評分、SOFA評分均明顯降低，且存活組顯著低于死亡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；采用Logistic 進行回歸性分析發(fā)現(xiàn)，年齡、APACHEⅡ評分、SOFA 評分均是影響膿毒癥患者預(yù)后的危險因素。

綜上所述，患者的APACHEⅡ評分、SOFA 評分對ICU 膿毒性休克患者均有一定的預(yù)后評估價值，為準(zhǔn)確評估患者的預(yù)后，多指標(biāo)聯(lián)合的評估價值更高，臨床意義更大，值得推廣應(yīng)用。