舌肌訓練聯合吞咽功能訓練在腦卒中后吞咽障礙患者中的應用

施丹君 王慧利 韓莉 李衛玲

浙江省臺州醫院神經內科，浙江臺州 317000

吞咽障礙是腦卒中后常見并發癥之一，其發生率高達40%～55%，可引起患者飲水嗆咳、誤吸、吸入性肺炎及窒息等并發癥，長期會導致患者營養不良，增加病死率。吞咽功能訓練是治療腦卒中后吞咽功能障礙常用的非藥物方法，取得較好的效果，但部分病情頑固者效果仍不甚理想。舌肌訓練是對咬肌、口唇與舌根部等位置進行訓練以緩解神經元麻痹，改善吞咽肌群肌肉功能，從而改善吞咽障礙，但其聯合吞咽功能訓練治療腦卒中后吞咽功能障礙是否具有協同增效作用國內外報道較少。本研究分析舌肌訓練聯合吞咽功能訓練用于腦卒中后吞咽障礙患者中的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月～2020 年7 月浙江省臺州醫院神經內科治療的腦卒中后吞咽障礙患者126 例。納入標準：①符合中國腦血管病防治指南制定的腦卒中診斷標準，并經頭顱影像學檢查確診；②洼田飲水檢查吞咽障礙評級≥Ⅱ級。排除標準：①其他原因引起吞咽障礙者或咽喉部手術史者；②病情不穩定或危重者；③嚴重臟器功能障礙及認知障礙者。采用拋硬幣法均分為兩組，每組各63 例。兩組的性別、年齡、病程及吞咽障礙分級等情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本方案通過浙江省臺州醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較[n，()]

1.2 方法

對照組予吞咽功能訓練，指導患者盡最大程度張口，左右兩側連續活動下頜而后反復閉嘴鼓腮，經鼻腔吸氣維持閉氣，再緩慢向外呼出氣體，同時指導患者維持于側臥位狀態進行吞咽活動。聯合組加舌肌訓練治療，包括：①刺激訓練：對患者的舌肌進行快速、重復牽拉刺激，當患者向右側伸舌困難時，叮囑患者將舌從中間伸出，反之亦然；②方向訓練：要求患者反復向外、向上、向左、向下、向右旋轉舌部，促使不同方位均發揮收縮與伸展作用；③阻力對抗訓練：將壓舌板放置在一側壓緊舌部，向外伸舌后反向用力。兩組均治療8 周。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組治療前后的標準吞咽功能評價量表（standardized swallowing assessment，SSA）評分、電視透視吞咽功能檢查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）評分和洼田飲水試驗評分變化，并比較其臨床療效。

1.3.1 SSA 評分評估 含臨床檢查、吞咽3 次5 ml 溫水與一次性60 ml 溫水情況三個維度，總分46 分，分數越高提示吞咽功能越差。

1.3.2 VFSS 評分評估 用X 線模擬定位機進行吞咽造影檢查，記錄食物從口腔入咽喉的動態過程及誤吸、滲漏、嗆咳和食物貯留的發生，總分0～10 分，分數越高說明吞咽功能越好。

1.3.3 洼田飲水試驗評分評估 取坐位，飲溫水30 ml觀察嗆咳情況，如一次喝完無嗆咳為5 分，兩次喝完無嗆咳為4 分，一次喝完有嗆咳為3 分，兩次喝完有嗆咳為2 分，不能喝完頻繁嗆咳為1 分。分數越高提示吞咽功能越好。

1.3.4 療效評估標準 治愈：治療后吞咽障礙消失，洼田飲水試驗評級正常；顯效：治療后吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗評級上升＞2 級；有效：治療后吞咽障礙有所改善，洼田飲水試驗評級上升＞1 級；無效：未達上述標準。總有效率（%）=（治愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組的SSA 評分、VFSS 評分和洼田飲水試驗評分比較

治療前，兩組的SSA 評分、VFSS 評分和洼田飲水試驗評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療8周后，兩組的SSA 評分較前明顯下降，VFSS 評分和洼田飲水試驗評分較前明顯上升（P＜0.05 或P＜0.01），且治療后聯合組的SSA 評分低于對照組，VFSS 評分和洼田飲水試驗評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的SSA 評分、VFSS 評分和洼田飲水試驗評分比較（分，）

2.2 兩組的治療后療效比較

治療8 周后，聯合組的臨床總有效率（95.24%）明顯優于對照組（84.13%）（χ=4.201，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組的治療后療效比較

3 討論

腦卒中是指起病迅速，由腦血管病變引起的局限性或全腦功能障礙的臨床綜合征，具有高發病率、高病死率、高致殘率等特點。吞咽功能障礙是腦卒中常見的并發癥，其發病機制主要是由于腦卒中后腦神經組織發生缺血或缺氧，引起舌咽、迷走和舌下等神經發生核性或核下性受損，引起吞咽中樞受損，使得吞咽相關肌肉運動協調性下降，舌周肌肉肌力減退，舌體的隨意運動性下降，導致患者進食及飲水過程中極其容易發生嗆咳、誤吸、反復咳嗽和窒息，甚至危及生命。長期或嚴重的吞咽功能障礙還會引起患者出現營養不良、脫水及抵抗力下降等，延長患者的住院時間，增加病死率。因此，對腦卒中后吞咽障礙患者的訓練應重建舌體及口腔內肌肉運動的隨意性，提高舌肌及口周肌肉肌力，改善吞咽功能。

研究已證實中樞神經具有很強的代償性和可塑性，腦卒中后局部中樞神經雖然死亡且不能再生，但通過系統和一定強度的學習及鍛煉，受損的中樞神經仍有一定的修復與再生的可能，可激活部分備用突觸，形成腦神經旁路系統，使臨近失神經支配組織重獲神經的支配，最大程度地恢復神經功能。吞咽功能訓練是一種常用的改善吞咽功能障礙的方法，是通過咽喉部位組織器官經過科學的訓練手法，使局部功能恢復正常，吞咽功能訓練可刺激神經中樞建立新的運動投射區以重新發放神經沖動，從而激活吞咽相關肌群，防止咽下肌群發生失用性萎縮，重建吞咽反射弧，增加肌肉運動的協調性，完成吞咽動作。但此方法由于治療周期較長，且治療效果并不理想，致使患者的滿意度不高。

舌肌訓練依次通過刺激訓練、方向訓練與阻力對抗實施可全面地改善舌部運動力、協調力及控制力，重建舌部肌群，修復突觸鏈與神經細胞，促進大腦運動神經元和病灶形成新的神經通路，加快神經功能修復，減輕神經元麻痹癥狀；還可以舌體運動及抗阻的形式促進咽喉部肌群、舌肌等收縮，刺激神經元末梢組織，增加舌肌運動以改善吞咽功能。劉攀研究發現呑咽功能訓練聯合舌肌訓練治療腦卒中后吞咽障礙患者效果肯定，加快吞咽功能的好轉。本研究顯示，治療8 周后，兩組SSA 評分較前明顯下降，VFSS評分和洼田飲水試驗評分較前明顯上升，且治療后聯合組SSA 評分低于對照組，VFSS 評分和洼田飲水試驗評分高于對照組。說明舌肌訓練聯合吞咽功能訓練治療腦卒中后吞咽障礙患者的療效肯定，能明顯減輕吞咽障礙程度，改善吞咽功能。

綜上所述，舌肌訓練聯合吞咽功能訓練治療腦卒中后吞咽障礙患者的療效肯定，能明顯減輕患者的吞咽障礙程度，改善其吞咽功能，使患者日常的攝食逐漸恢復正常。舌肌訓練和吞咽功能訓練均操作簡單、方便無創，應在臨床推廣應用。