不同頻率重復經(jīng)顱磁刺激對腦卒中后復雜性區(qū)域性疼痛綜合征的影響

潘蓉蓉 余梅 周夏慧 程志清 潘錄錄 支英豪

浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州中醫(yī)院康復科，浙江溫州 325000

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，隨著我國人口的老齡化，腦卒中的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，該病除了較高的致死率外，還有很高的致殘率，多遺留全癱或偏癱等后遺癥。而腦卒中偏癱患者中常見的一種并發(fā)癥為復雜性區(qū)域性疼痛綜合征（complex regional pain syndrome，CRPS），不同的文獻報道發(fā)病率不一致，發(fā)病率在5.46/10 萬～26.6/10 萬，因上肢更易累及，常影響康復的進程，導致嚴重殘疾。目前關于CRPS 的發(fā)病機制尚不明確，且無統(tǒng)一有效的治療方法。很多證據(jù)表明對運動皮質(zhì)區(qū)進行重復經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）可改善慢性疼痛。本研究應用不同頻率rTMS 刺激腦卒中后CRPS 患者大腦皮質(zhì)區(qū)，觀察其疼痛評分、肢體腫脹、日常生活能力的改善情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年7 月～2021 年2 月浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州中醫(yī)院康復科收治的腦卒中后CRPS 患者60 例。納入標準：①符合 《中國腦血管病防治指南2010 版》腦梗死或腦出血的診斷標準；②在腦卒中后，患者上肢出現(xiàn)CRPS，診斷標準為Budapest 標準；③年齡18～80 歲，病程大于1 個月；④口服非甾體抗炎藥物，治療期間不改變治療方案。排除標準：①無法配合檢查者；②有腦損傷之外的外周神經(jīng)系統(tǒng)損傷者；③既往經(jīng)rTMS 治療者；④有癲癇史者；⑤植入VP 分流者；⑥既往發(fā)生過腦血管意外的患者；⑦體內(nèi)有任何金屬植入物者。患者根據(jù)隨機表按1∶1∶1 的比例分為對照組、低頻治療組和高頻治療組，每組各20 例。三組患者的年齡、性別、病變部位及類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求，患者知情同意，并簽署知情同意書。

表1 三組的一般資料比較

1.2 方法

三組均給予常規(guī)神經(jīng)科藥物治療，治療期間停用任何止痛藥。高頻治療組接受10 Hz rTMS 結(jié)合肢體康復治療，低頻治療組接受1 Hz rTMS 結(jié)合肢體康復治療，對照組僅進行肢體康復治療，治療方法如下：

1.2.1 康復治療 采用以Brunnstrom 等技術(shù)為主的運動療法，進行個體化功能訓練，內(nèi)容主要包括患側(cè)良肢位的擺放、平衡功能訓練等。

1.2.2 高頻rTMS 刺激 應用丹麥Tonica 公司的“8”字型動態(tài)風冷線圈。治療參數(shù)：以患側(cè)大腦半球的M1區(qū)為刺激區(qū)，刺激強度為運動閾值的80%，頻率為10 Hz，單次的脈沖數(shù)為3000 次（重復個數(shù)30 個，刺激時間3 s，間隔8 s，重復次數(shù)100 個），共20 min。每天1次，每周連續(xù)治療5 d，休息2 d，共4 周。

1.2.3 低頻率rTMS 刺激 相同的經(jīng)顱磁刺激器及體位。治療參數(shù)：以患側(cè)大腦半球的M1 區(qū)為刺激區(qū)，刺激強度為運動閾值的80%，頻率為1Hz，接受1200 脈沖的刺激，針對40 個序列分別進行30 個脈沖，每個序列連續(xù)刺激30 s，序列間隔15 s，共25 min。每天1次，每周連續(xù)治療5 d，休息2 d，共4 周。

1.3 觀察指標及評價標準

通過觀察治療前和治療4 周后的疼痛評分、肢體腫脹及日常生活能力變化情況進行評定。采用簡化McGill 量表評定患者的疼痛程度，簡化McGill 量表是由指定的經(jīng)過培訓的醫(yī)護人員在測試前對患者進行指導，讓患者自己運用本表在治療前、治療后評估。量表由三部分組成：①PRI（疼痛分級指數(shù)）：含有感覺性詞與情緒性詞，根據(jù)無、輕、中、重度，分別用0、1、2、3 分表示，再計算出PRI 中的感覺分、情緒分和總分；②VAS（目測類比定級法）：是一條10 cm 長的直線，兩端分別表示無痛和劇痛，患者在其中畫線以表示疼痛程度；③PPI（現(xiàn)有疼痛強度）：分為無痛、輕度不適、不適、難受、可怕的疼痛、極為痛苦，共6 級，分別用0、1、2、3、4、5 分表示。采用水放置體積測定對患者手腫脹體積進行評定，將手放入水中，而原本容器中的水是滿的，則水會溢出，溢出的水體積等于浸沒的手體積，再將手拿出來，則水位下降，通過V=sh（V 為體積，s 為容器的底面積，h 為前后水高度的變化量），可算出物體的體積，了解肢體的腫脹情況。采用日常生活能力（activities of daily living，ADL）量表對患者進行生活能力測評，內(nèi)容包括修飾、穿衣、進食、轉(zhuǎn)移、入廁、洗澡、大小便自控力、行走及上下樓梯10 個項目，每個項目按需要幫助程度進行評分，完全獨立100分。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后的McGill 評分比較

三組患者的治療前McGill 評分組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；三組患者治療4 周后的McGill 評分均顯著低于治療前（均P＜0.01）；高頻治療組患者治療4 周后的McGill 評分顯著低于對照組（P＜0.05），但與低頻治療組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；低頻治療組患者治療4 周后的McGill 評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組患者治療前后的McGill 評分比較（分，）

2.2 三組患者治療前后的水放置體積測定比較

三組患者的治療前水放置體積測定組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；三組患者治療4 周后的水放置體積測定均顯著低于治療前（均P＜0.01）；高頻治療組患者治療4 周后的水放置體積測定顯著低于對照組（P＜0.05），低頻治療組患者治療4 周后的水放置體積測定顯著低于對照組（P＜0.05），但高頻治療組與低頻治療組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組患者治療前后的水放置體積測定比較（ml，）

2.3 三組患者治療前后ADL 評分的比較

患者治療前的ADL 評分組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），但三組患者治療4 周后的ADL評分顯著高于治療前（均P＜0.01）；高頻治療組患者治療4 周后，ADL 評分與對照組和低頻治療組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），低頻治療組患者的ADL 評分與對照組比較無明顯差異（P＞0.05），但高頻治療組的ADL 治療后-治療前差值顯著高于對照組差值，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表4。

表4 三組患者治療前后的ADL 評分比較（分，）

3 討論

CRPS 是一種復雜的持續(xù)性、區(qū)域性疼痛綜合征，常見的癥狀有疼痛、血管舒縮異常、汗液分泌異常、肢體腫脹、營養(yǎng)性改變、運動功能改變等。目前臨床上以綜合治療為主，包括康復治療、藥物治療等。所以選擇一種安全且有效的治療方法，對患者的預后具有極其重要的意義。根據(jù)大腦半球間交互抑制理論，腦卒中后患側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性下降，健側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性升高，因健側(cè)大腦皮質(zhì)的抑制作用，使患側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性進一步下降，從而延緩肢體運動功能的恢復。低頻rTMS 作用于健側(cè)大腦半球，降低健側(cè)大腦半球皮層興奮性。高頻rTMS 作用于患側(cè)大腦半球，直接提高患側(cè)大腦半球皮層興奮性，促進兩半球間興奮性的再平衡，改善患側(cè)大腦半球血循環(huán)及代謝，最終達到治療慢性疼痛的目的。同時已有大量研究證實rTMS在腦卒中患者康復治療中的臨床價值，肖長林等、周哲等研究結(jié)果提示高頻rTMS 治療組運動評價指標均明顯高于假刺激組，表明高頻rTMS 對腦卒中患者的運動功能及日常生活功能均有改善作用。也有研究發(fā)現(xiàn)低頻重復經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后肩痛有明顯改善作用。通過以上研究，可以發(fā)現(xiàn)rTMS 通過改變大腦皮質(zhì)的興奮性，調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)遞質(zhì)表達，改變大腦血流代謝及神經(jīng)可塑性，降低背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)神經(jīng)元型一氧化氮合酶的過度表達，同時抑制星形膠質(zhì)細胞生物活性，發(fā)揮減輕神經(jīng)病理性疼痛的作用，還可通過對大腦功能區(qū)活動的調(diào)制，對負責疼覺識別的改變來達到鎮(zhèn)痛的作用。rTMS 是通過重復、連續(xù)且有規(guī)律的刺激產(chǎn)生的積累效應，從而實現(xiàn)皮質(zhì)功能性重建，現(xiàn)在rTMS 已經(jīng)作為一種研究神經(jīng)網(wǎng)絡功能重建的良好工具。

簡化McGill 評分通過三部分內(nèi)容描述肢體疼痛情況，包括PRI（疼痛分級指數(shù)）、VAS（目測類比定級法）和PPI（現(xiàn)有疼痛強度），能更清晰地表達患者的疼痛情況。ADL 評分是臨床上最常用的反映中老年人生活質(zhì)量的評估量表。而水放置體積測定主要評估手的腫脹情況，可充分反映腦卒中后CRPS 患者的肢體腫脹情況。本研究發(fā)現(xiàn)，治療4 周后，三組患者的疼痛及手腫脹均較治療前減輕，日常生活能力較治療前改善，即患者的McGill 評分及水放置體積測定降低，ADL 評分提高；治療4 周后，高頻治療組的疼痛及手腫脹較對照組減輕，日常生活能力較對照組改善，即患者的McGill 評分及水放置體積測定降低，ADL 評分提高；低頻治療組的手腫脹較對照組減輕，即患者的水放置體積測定降低；治療4 周后，高頻治療組與低頻治療組在McGill 評分及水放置體積測定、ADL評分比較無明顯差異。結(jié)果顯示不同頻率的rTMS 可能通過調(diào)節(jié)交感神經(jīng)功能，達到減輕疼痛的目的；同時通過提高大腦半球神經(jīng)元的興奮性，改善腦血流及代謝，減輕患者手腫脹，與國內(nèi)報道研究結(jié)果相一致。但高頻治療組患者的手腫脹和疼痛較對照組有明顯緩解；低頻治療組患者僅手腫脹較對照組有明顯緩解，推測可能與入組患者未檢測其大腦損傷程度有關，如低頻治療組其患側(cè)大腦皮質(zhì)區(qū)損傷嚴重，再抑制其健側(cè)皮質(zhì)區(qū)，會更加抑制其功能，同時可能與治療時間較短、且樣本偏小有關，需進一步研究。高頻治療組和低頻治療組治療4 周后的簡化McGill 量表評分、水放置體積及ADL 評分比較都沒有明顯差異，故臨床上可選用患側(cè)高頻rTMS，同時對存在因手術(shù)去骨瓣的患者，選用健側(cè)低頻rTMS。因本次研究治療時間較短，且樣本偏小，尚存在不足之處。

近年來，關于應用rTMS 的安全性，已有大量觀察研究。rTMS 是一種無創(chuàng)的、安全的物理治療方法，僅少數(shù)報道高強度、高頻rTMS 可引起頭痛，休息或服用止痛藥后，即可緩解。也有學者報道rTMS 無論對正常人或癲癇患者均可誘發(fā)癲癇，但刺激頻率大多在10～25 Hz，輸出強度均在閾強度以上。本研究過程中患者無明顯的不良反應，證實無論高頻還是低頻rTMS 是安全的。但此研究的病例數(shù)較少，rTMS 的安全性還需要后期大樣本病例研究。

綜上所述，考慮目前臨床上對腦卒中后CRPS 無特效治療方法，而本研究結(jié)果表明無論高頻還是低頻rTMS 結(jié)合康復治療均可明顯減輕腦卒中后CRPS 患者的肢體疼痛及腫脹情況，尤以高頻為佳，且無不良事件發(fā)生，因此，rTMS 在治療腦卒中后CRPS 患者方面值得臨床推廣應用。