院外危重癥哮喘導致心臟驟停患者心肺復蘇效果及風險控制影響因素分析

鄭淑鳳 汪群智 陳宗相

1.浙江省金華市人民醫院內分泌科，浙江金華 321000；2.浙江省金華市人民醫院呼吸內科，浙江金華 321000；3.浙江省金華市人民醫院急診科，浙江金華 321000

哮喘是一種常見的慢性炎癥性氣道疾病，大約影響世界范圍內的3 億人口。危重癥哮喘不僅會導致咳嗽、喘息、胸悶和呼吸困難等癥狀，還極有可能導致心臟驟停。在臨床上，心臟驟停是最為危急的情況，當患者出現心臟驟停時，射血功能會立即停止，體內的血液也不再循環，機體各組織器官就會處在缺氧和缺血的狀態，此時患者沒有意識，且伴隨瞳孔散大癥狀。心臟驟停具有較強的突發性，救治難度較大。目前，臨床對心臟驟停患者普遍采取的是心肺復蘇術，通過按壓心臟的方式使心臟保持射血功能，進而使血液循環。就目前世界在院外心臟驟停患者預后情況的研究來看，患者普遍預后效果不佳。在2016 年美國AHA出具的報告中，心臟驟停患者的出院存活率僅10.6%，亞太地區為0.8%～9.0%。我國每年發生心臟驟停的患者約55 萬例，但在這些患者中能得到有效醫治的數量卻遠遠不及西方發達國家。患者在自主呼吸恢復后的生存率也未得到明顯改善與提升。因此，本文通過金華市人民醫院收治的心臟驟停患者（out of hospital cardiac arrest，OHCA）觀察研究其基本情況，為做好風險控制OHCA 出院存活率提供借鑒與思考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年3 月～2021 年6 月浙江省金華市人民醫院收治的心臟驟停患者100 例，其中男54 例，女46 例，年齡20～74 歲，平均（44.32±23.17）歲，以患者死亡與否作為患者分組依據。患者的基礎疾病情況如下：心血管疾病26 例，腦血管疾病27 例，交通意外20 例，呼吸系統疾病18 例，其他9 例。兩組患者的年齡、性別、疾病情況等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

所有患者均符合《2015 國際心肺復蘇指南》中心臟驟停診斷要點。納入標準：①意識喪失；②大動脈停止搏動；③心電圖檢測結果為心室纖顫或搏動停止。CPR 評估標準（胸外按壓的質量評估標準）：①胸外按壓的部位：兩乳頭連線中點（胸骨中下1/3 交界處）；②胸外按壓的姿勢：掌根緊貼胸部，兩手手指相扣重疊，手指翹起，雙肘伸直，利用上身重量垂直下壓（傳統側跪式/騎跨式）；③胸外按壓比例（chest compression fraction，CCF）=胸外按壓時間/心肺復蘇時間×100%：理想目標80%，特殊情況下不得低于60%；胸外按壓頻率：100～120 次/min；④胸外按壓深度：5～6 cm（將患者置于硬質的平地上）；胸廓回彈：每次按壓后確保胸廓充分回彈。本生物醫學研究，以人類受試者為研究對象，已完成初始審查、復審審查、方案違背審查與結題審查。符合醫學倫理學審查標準。

1.2 方法

1.2.1 復蘇治療 院前急救醫生到達患者發病現場后，應對患者的各項基本情況進行準確評估，判斷患者意識是否處于清醒狀態，心跳、脈搏、呼吸等生命跡象是否消失。對心臟驟停患者立即實施心肺復蘇術。

1.2.2 實驗研究 對研究對象從心臟驟停發生開始進行為期2 個月的研究，將患者基于存活出院與死亡分為存活組與死亡組。對兩組均進行基本人口學信息、發病情況、現場CPR 等詳細調查研究。判斷患者存活率的直接相關因素。

1.3 觀察指標及評價標準

將未經除顫的首次記錄的心率記錄為CA 初始心率，包括可電擊與不可電擊心率。CPR 的時間點包括開始時間、反應時間三個節點。開始時間是從CA到CPR 的時間，反應時間為從聯系急救人員到醫護人員到達時間。

本研究以CPR 效果、患者年齡、性別、目擊者CPR影響程度、CA 病因、CA 初始心率、CPR 后患者存活率與CPR 開始時間、急救反應時間、腎上腺素用量為評價指標，判斷不同評價指標對患者存活率的影響。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 CPR 效果

在100 名患者中，CPR 后效果統計發現心臟復蘇的患者18 例，占總患者人數的18%，但真正存活出院的患者僅6 例，占總患者人數的6%，占心臟復蘇患者人數的33%。存活組6 人，死亡組94 例。

2.2 患者年齡、性別、目擊者CPR 影響程度與CPR后患者存活率相關性分析

患者存活率與患者性別、患者年齡及是否有目擊者CPR 之間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。由此可以認為，患者在發生心臟驟停后能否存活，與患者的年齡、患者的性別及是否有目擊者CPR 之間并無直接關系。見表1。

表1 患者年齡、性別、目擊者CPR 影響程度與CPR 后患者存活率關系

2.3 CA 病因、CA 初始心率與CPR 后患者存活率相關性分析

患者的CA 病因、CA 初始心率與CPR 后存活率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），因此CA 病因與CA 初始心率與患者最終的存活率直接相關。CA 病因中心源性病因及CA 初始心率（可電擊）患者的存活率更高。見表2。

表2 CA 病因、CA 初始心率與CPR 后患者存活率相關性分析表

2.4 CPR 后患者存活率與CPR 開始時間、急救反應時間、腎上腺素用量相關性分析

CPR 開始時間、救治反應時間及患者的腎上腺素用量均與其存活率存在明顯的統計學差異，具有統計學意義（P＜0.05），因此CPR 開始時間、救治反應時間及患者的腎上腺素用量與患者最終的存活率直接相關。CPR 開始時間短、救治反應時間更短及腎上腺素用量更低的患者存活率更高，風險更低。見表3。

表3 CPR 后患者存活率與CPR 開始時間、急救反應時間、腎上腺素用量相關性分析（h，）

3 討論

當患者出現心臟驟停時，情況十分危急，如果得不到緊急救治，將極有可能出現生命危險。對心臟驟停患者而言，心肺復蘇是最為常規且有效的治療手段之一，其在臨床獲得廣泛應用。由于心臟驟停發生存在一定的不確定性，加之沒有明顯的征兆，絕大多數患者的心臟驟停都發生在院前。一般來說，老百姓們普遍不具備搶救藥物、設備，對基本的急救知識也掌握得不多，所以院前搶救的成功率并不理想，院前心肺復蘇成功的概率不足1%，遠遠低于院內復蘇成功的概率。對心臟驟停患者而言，要想取得較好的救治效果，最好在6 min 內采取心肺復蘇手段，這一時間對于院前心臟驟停患者而言是非常緊急的，從患者出現心臟驟停到急救人員趕到現場，中間所需的時間往往會超出心肺復蘇的最佳實施時間，且現場往往很少有旁觀者會心肺復蘇術，因此院前心臟驟停患者復蘇成功的可能性非常小。在本組資料中，6 例患者在出現心臟驟停時接受旁觀者的心肺復蘇術，大大提升患者搶救的成功率。由此可見，對出現心臟驟停的患者，如果旁觀者能夠掌握扎實的心肺復蘇術及具備一定的急救知識，就能夠為專業人員的后續搶救過程打下堅實的搶救基礎，使患者搶救成功的概率大大提升。

作為臨床上最危急的情況，心臟驟停始終備受關注，其具有較強的突發性，且對救治時間有嚴格的要求，只有在很短的時間內得到科學、有效的救治，才能保證搶救成功的概率。此外，對心臟驟停患者而言，搶救方法也非常重要，當患者出現心臟驟停時，最好及時、正確地對心臟進行按壓，這是搶救過程中最為重要的一個步驟，通過按壓能解決大腦和心臟的缺氧、缺血問題，進而幫助患者復蘇。對心臟按壓的重要性，2015 版心肺復蘇指南強調指出，當患者出現心臟驟停后，其體內的血液就會停止流動，如果心臟不能及時泵血的話，將會直接帶來生命危險，因此應立即采取胸外心臟按壓的方式來使得心臟繼續泵血，當持續按壓時，血液才能夠在大腦和心臟之間重新循環起來，隨后可進行后續的救治步驟。由此可見，要想提高心臟驟停患者的救治率，可從向普通民眾普及心肺復蘇相關知識入手，幫助其掌握正確的心肺復蘇術，當患者出現心臟驟停時，一些掌握心肺復蘇術的旁觀者便能夠及時對患者進行心臟按壓，為患者爭取更多的救治時間，提高救治成功率。

本次研究選擇2020 年3 月～2021 年6 月浙江省金華市人民醫院收治的100 例發生OHCA 并接受CPR 救治的成年患者進行完整2 個月院內追蹤及隨訪，經調查研究發現患者存活出院率僅為6%，相較于發達國家來說，該指標處于偏低水平。研究納入患者中的心源性患者的存活率要明顯高于非心源性患者。而性別與年齡及是否有目擊者CPR 則對患者最終的生存率并無顯著影響。不僅如此，本文發現真正影響到患者存活率的因素為CA 病因、CA 初始心率及CPR 開始時間、救治反應時間及患者的腎上腺素用量（均P＜0.05），因此盡早進行有效急救，是能否控制患者存活出院風險的關鍵因素。

筆者認為，提升早期識別及CA 應急反應系統，為患者提供高質量的心肺復蘇、快速除顫等是能夠提升心臟驟停患者存活率的關鍵。也是提升CPR 效果、做好風險控制的努力方向。但當下院外生存鏈的各個環節并沒有得到完全地落實。相關的調查研究顯示，目擊者CPR 是決定CPR 預后的關鍵性因素。但在本結論中，目擊者CPR 的作用并未得到體現，雖然本研究數據樣本偏少，但仍然能夠說明部分問題，我國普通民眾的CPR 水準普遍處于較低水平，基本未接受過任何培訓，胸外按壓效果也基本為0。因此為提升院外心臟驟停患者心肺復蘇效果，必須要在大眾范圍內開展CPR 知識普及與培訓活動，切實推廣CPR 技能，逐漸使CPR 急救形成完整的生存鏈條。

本研究顯示的存活組CPR 開始時間明顯更短，這也證明在心臟驟停患者的急救中，CPR 的開始時間具有關鍵的決定性作用。國外的相關研究調查也顯示，急救反應時間＜10 min 的患者存活率明顯提升。對心臟驟停患者的搶救，黃金時間在10 min 以內，這也從另一方面表現出院外心臟驟停對周邊醫療設備完善度、目擊者CPR 水平的需求之高。

CPR 的最常用一線藥物為腎上腺素，無論是可除顫心律還是非可除顫心律，都被推薦應用。因此，本研究也針對CPR 中腎上腺素的使用量進行了分析。發現存活組的腎上腺素使用量要明顯低于死亡組。腎上腺素的大量使用，往往會對患者的臟器及心肌產生不可逆損傷，但適量的腎上腺素卻能夠避免對患者的臟器和心肌損傷，進而提升患者的存活率。

綜上所述，本文將院外心臟驟停患者心肺復蘇效果的影響因素，按照不同分類標準分為“個體性差異”“環境差異”及“系統差異”，個體性差異包括CA 初始心率，環境因素包括目擊者CPR，系統因素包含是否在早期獲得AED，且在完備的OHCA 調度下開展心肺復蘇。為提升心臟驟停患者預后效果，做好風險控制，則必須要從環境與系統、患者情況甄別等各個方面進行強化，構建起完善的院外生存鏈條，才能真正使OHCA 的生存率得到改善。