經皮腎鏡碎石術治療復雜性腎結石患者對結石清除率及其影響因素分析

盧依剛 張文圣 萬濱

江西省九江市第一人民醫院泌尿外科，江西九江 332000

復雜性腎結石主要是指反復復發、腎臟解剖結構異常的腎結石，該疾病的治療難度較大，且結石不易被清除。針對復雜性腎結石患者，若未能獲得及時且有效的治療，則極易引起尿路阻塞、感染等，嚴重影響其腎功能。從現階段來看，經皮腎鏡碎石術是治療該疾病的主要方式，該手術為微創術式，不僅出血量少，而且患者術后恢復較快，其治療效果獲得臨床的普遍認可。但若結石體積較大，且累及腎盞較多，術后不僅易出現并發癥，還有部分患者存在結石殘余情況。結石的殘余會嚴重影響手術治療效果，患者需再次接受治療，對其身心影響極大。因此，針對經手術治療后患者存在的結石殘余情況，臨床需深入分析相關影響因素，制定針對性干預措施，盡可能提高結石清除率。基于此，本研究選擇2018 年2 月～2019 年12 月于江西省九江市第一人民醫院治療的74 例復雜性腎結石為研究對象，對其臨床資料進行回顧分析，重點探討影響結石殘余的主要因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇江西省九江市第一人民醫院采用經皮腎鏡碎石術治療的復雜性腎結石患者為研究對象，共74例，均為2018 年2 月～2019 年12 月入院接受治療，對患者的臨床資料進行回顧性分析，并根據患者術后的結石清除情況將其分為無殘余組（51 例）和殘余組（23 例）。兩組患者的一般資料見表1。納入標準：74例患者均與《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中的疾病相關診斷標準相符，結石為鹿角狀結石、馬蹄腎結石和多發結石，且直徑＞2.5 cm；②臨床資料完整者；③具備經皮腎鏡碎石術適應證者。74 例患者中已排除惡性腫瘤者、嚴重臟器功能不全者、合并凝血功能障礙或全身性感染性疾病者，認知、精神狀態和溝通能力上存在異常的患者也已排除。該研究獲得九江市第一人民醫院醫學倫理委員會批準。

表1 單因素分析[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 手術方法 經皮腎鏡碎石術方法：患者進入手術室后，取截石位，行全身麻醉，常規消毒鋪巾。在患側穿刺，留置F5 輸尿管導管和F16 雙腔導尿管，將輸尿管導管固定于導尿管。隨后，協助患者改俯臥位，在超聲引導下進行腎臟穿刺，使用穿刺針對目標腎盞進行穿刺，并將針芯拔出，若尿液流出則為穿刺成功，放置J 形穿刺導絲，并采用彩超進行動態監測。使用筋膜擴張器進行遞增擴張，放置塑料薄鞘，建立經皮腎通道，將輸尿管硬鏡置入，仔細觀察患者的腎盞情況，明確結石位置、大小等，使用鈥激光光纖將結石擊碎，并沖出。必要時需為患者建立多通道進行結石清除。結石清除后放置F16 雙J 導尿管和F14～18 腎造瘺管。術后予以患者常規抗感染。術后5～7 d 復查X線尿路攝影平片和彩超，若發現患側尿路內存在高密度影或直徑≥0.4 cm 高密度斑點，則定義為術后結石殘余，反之則為結石無殘余。

1.2.2 資料收集方法 采用本院自行設計的 “一般資料調查問卷”進行調查，內容包括患者的性別、年齡、手術取石史、腎盂類型（分支型腎盂和非分支型腎盂）。收集患者的相關臨床資料，主要包括是否腎功能不全、結石最大截面積、結石累及腎盞數目、結石位置（左側、右側）、是否尿路感染、梗阻積水程度（輕度、中度和重度）、術中有無出血并發癥、先天性解剖結構異常、手術時間、手術通道（單通道和多通道）等。對患者進行為期6 個月的隨訪。該調查問卷的信度系數（Cronbach′s α）為0.68，問卷回收率為100.00%。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，計數資料用[n（%）]表示，采用χ檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 經皮腎鏡碎石術治療的結石清除率

術后5～7 d 復查發現，74 例患者中共有51 例結石清除徹底，結石清除率68.92%（51/74）；23 例有結石殘余，結石殘余率31.08%（23/74）。

2.2 單因素分析

兩組的性別、年齡、腎盂類型、結石位置、尿路感染、梗阻積水程度、手術時間、手術通道方面比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）；而兩組的既往結石手術史、結石最大截面積、結石累及腎盞數目、先天性解剖結構異常、腎功能不全、術中出血并發癥比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

2.3 經皮腎鏡碎石術治療復雜性腎結石患者對結石清除率賦值說明

經單因素分析發現導致結石殘余的危險因素，賦值水準α=0.571，對經皮腎鏡碎石術治療復雜性腎結石患者的結石清除率影響因素行Logistic 回歸分析。見表2。

表2 經皮腎鏡碎石術治療復雜性腎結石患者對結石清除率影響因素賦值說明

2.4 多因素Logistic 回歸分析

經多因素Logistic 回歸分析后發現，既往結石手術史、結石最大截面積、結石累及腎盞數目、先天性解剖結構異常、術中出血并發癥為導致結石殘余的獨立危險因素（均P＜0.05）。見表3。

表3 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

腎結石是泌尿外科的常見疾病，主要由尿液中的成分形成結石沉積于腎臟所導致，好發于男性群體，此類患者會存在不同程度上的血尿、疼痛和排尿困難。該疾病的發生與代謝異常、藥物因素、尿路病變、飲食習慣等因素密切相關。受各種因素影響，人體代謝存在異常，而人體代謝產物是結石的主要構成物質，結石的成分能在一定程度上反映機體相應代謝異常情況。若人體出現代謝異常，則會引起代謝產物堆積，促進結石形成和生長。在藥物因素方面，長期服用氨苯蝶啶、茚地那韋、磺胺類藥物可引起尿液濃度升高，此類藥物為結石的主要成分，長期服用則極易誘發腎結石。在尿路病變方面，尿路梗阻可引起尿路感染、尿液淤積，促使尿液變為堿性，為磷酸鹽、碳酸鹽沉積形成結石提供有利條件。在飲食習慣方面，若存在不良飲食習慣，極易引起結石成分在腎臟過度堆積，最終形成結石。

通常情況下，腎結石患者經藥物或手術治療可治愈，但部分患者會存在反復復發情況，這被稱為復雜性腎結石。同時，腎臟解剖結構異常所引起的腎結石也屬于復雜性腎結石。在臨床中，復雜性腎結石的結石清除難度比普通腎結石的清除難度大，大部分患者均需接受手術進行結石清除。經皮腎鏡碎石術是一種微創結石清除術，其主要通過氣壓彈道達到碎石目的，且創傷小。但在復雜性腎結石患者中，該手術結石取凈難度較大，術后部分患者存在結石殘余情況。本次研究顯示，術后5～7 d 復查發現，74 例患者中共有51 例結石清除徹底，結石清除率68.92%（51/74）。可見，部分復雜性腎結石患者經皮腎鏡碎石術治療后會存在結石殘余情況。

針對影響術后患者結石殘余的相關因素，本研究采用多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，導致復雜性腎結石患者術后存在結石殘余的獨立危險因素為結石最大截面積、結石累及腎盞數目、先天性解剖結構異常、術中出血并發癥（均P＜0.05）。具體分析如下：①結石面積和結石累及腎盞數目：當結石面積越大時，腎盞數目的累及量也會相應地增多，術中需要建立多通道進行碎石，延長手術時間。然而，碎石時間越長，患者的出血風險越高，嚴重影響結石的徹底清除。針對這些因素，手術需由經驗豐富的醫師開展，以盡可能縮短手術的操作時間，從而防止由于手術操作時間較長而導致出血量多出現殘留的情況。②先天性解剖結構異常：腎臟解剖結構異常會增加手術碎石難度，鏡體擺動困難，若鏡體擺動不當，則會引起黏膜損傷、腎盞頸撕裂，增加術中出血量。出血量增加會影響手術術野，導致碎石不徹底。龔賓賓等研究也認為，腎臟解剖結構的異常，會增加穿刺、擴張和置鞘等環節出血風險，而出血明顯則會導致碎石被迫停止。可見，腎臟解剖結構異常是導致結石殘余的一大影響因素。在術前，醫師對借助影像學手段對患者的腎臟解剖結構進行詳細分析、評估，以制定針對性的手術路線，避免術中出血明顯，提高結石清除率。③術中出血并發癥：出血并發癥與患者的結石和腎臟情況、醫師操作水平密切相關。在章其鑫等研究中，經皮腎鏡碎石術中出血風險越高，對術野的影響就越大，使較為隱匿的結石難以被發現，導致結石難以徹底清除。針對上述因素，本研究認為要提高復雜性腎結石患者的結石清除率，臨床需做到以下幾點：①在術前，需做好充分的術前評估、預案，根據患者結石大小、位置對穿刺位置進行明確，以防對機體造成不必要的損傷，提高結石清除率。了解患者的腎臟解剖結構，選擇針對性的手術碎石路線，盡可能減少術中出血量，確保術野清晰。②聯合多鏡開展手術，經皮腎鏡碎石術可聯合輸尿管軟鏡，以獲得多角度術野；彎曲鏡頭能觀察腎盞的結石情況，針對性開展碎石，提高結石清除率。在左川等研究中，提出將輸尿管軟鏡與經皮腎鏡碎石術聯合，結果顯示，該聯合方案能有效提高復雜性腎結石患者的結石清除率，并降低術后并發癥發生率。由此可見，聯合多鏡開展經皮腎鏡碎石術在臨床中也獲得較多醫學者的認可。③手術醫師需不斷提升自身的專業水平，在術前對患者進行專業、準確的評估，同時提供術中操作的精準性，避免操作不當而引起出血，確保手術過程中術野清晰，為結石的清除提高有利條件。

綜上所述，采用經皮腎鏡碎石術治療復雜性腎結石雖然效果良好，但結石最大截面積、結石累及腎盞數目、先天性解剖結構異常、術中出血并發癥等因素均會導致患者術后出現結石殘留，臨床可根據這些因素采用有效的干預措施，以提高此類患者的結石清除率。研究不足：雖然此次研究明確了經皮腎鏡碎石術后結石清除率的影響因素，但因樣本量較少，加上對患者的研究周期短，還有其他相關因素尚未考慮到，如患者的伴發疾病等，研究仍有一定局限性，后續還需加大研究樣本量，對相關影響因素進行深入研究，以此提高患者的結石清除率。