影響頸動脈狹窄患者發生認知功能障礙的相關危險因素

趙燕平　　趙明　　王嘉弟　　金雪梅

[摘要] 目的 探討頸動脈狹窄患者發生認知功能障礙的發生率及其相關危險因素。 方法? 選取2019年1月～2020年12月在浙江省諸暨市人民醫院收治的215例頸動脈狹窄患者進行MoCA量表評估，依據患者是否發生認知功能障礙將其分為認知障礙組（n=90）和對照組（n=125）;比較兩組間的性別、年齡、體質量指數、受教育程度、高血壓、糖尿病、高脂血癥、癡呆家族史、長期吸煙史、長期飲酒史、頸動脈狹窄程度、狹窄部位、CRP、Hcy等因素;采用多因素Logistic回歸法篩選認知功能障礙的相關危險因素。 結果 215例頸動脈狹窄患者認知障礙發生率高達41.86%（90/215），多為輕度認知功能障礙。多因素分析結果顯示，影響頸動脈狹窄患者發生認知功能障礙的危險因素包括年齡（OR=2.863）、體質量指數（OR=2.445）、高血壓（OR=3.885）、長期吸煙史（OR=3.028）、頸動脈狹窄程度（OR=4.884）、CRP（OR=3.411）、Hcy（OR=4.522）等。 結論 頸動脈狹窄患者認知功能障礙發生率高達40%以上，且隨著頸動脈狹窄嚴重程度而升高;應根據其發生機制及其高危因素，實施早預防、早篩查、早診斷、早治療，降低認知功能障礙發生率，改善頸動脈狹窄患者的預后。

[關鍵詞] 頸動脈狹窄;認知功能障礙;危險因素;預后

[中圖分類號] R788? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）16-0101-05

Risk factors associated with cognitive dysfunction in patients with carotid artery stenosis

ZHAO Yanping ZHAO Ming WANG Jiadi JIN Xuemei

Department of ICU of Neurosurgery，Zhuji People′s Hospital in Zhejiang Province， Zhuji? ?311800，China

[Abstract] Objective To investigate the incidence and risk factors of cognitive dysfunction in patients with carotid artery stenosis. Methods Two hundred and fifteen patients with carotid artery stenosis admitted to our hospital from January 2019 to December 2020 were selected and assessed by MoCA scale. The patients were divided into the cognitive dysfunction group（n=90） and the control group（n=125） according to whether cognitive dysfunction occurred or not.Gender，age，body mass index， education，hypertension，diabetes，hyperlipidemia，family history of dementia， long-term smoking history，long-term drinking history，carotid artery stenosis degree，stenosis site， CRP， Hcy and other factors were compared between the two groups. The multivariate logistic regression method was used to screen the risk factors associated with cognitive dysfunction. Results The incidence of cognitive dysfunction in 215 patients with carotid artery stenosis was 41.86%（90/215）， mostly mild cognitive impairment. The results of multivariate analysis showed that the risk factors affecting cognitive dysfunction in patients with carotid artery stenosis included age（OR=2.863），body mass index（OR=2.445），hypertension（OR=3.885）， long-term smoking history（OR=3.028）， degree of carotid artery stenosis（OR= 4.884）， CRP（OR=3.411），and Hcy（OR=4.522）. Conclusion The incidence of cognitive dysfunction in patients with carotid artery stenosis is more than 40% and increases with the severity of carotid artery stenosis.Early prevention， early screening， early diagnosis， and early treatment should be implemented according to the mechanism and factors of carotid artery stenosis to reduce the incidence of cognitive dysfunction and improve the prognosis of patients with carotid artery stenosis.

[Key words] Carotid artery stenosis; Cognitive dysfunction; Risk factors

頸動脈是人體腦部供血的重要動脈，隨著人們生活行為方式的改變，頸動脈狹窄是中老年人常見的血管病變之一，50歲以上的人群頸動脈狹窄發生率高達2.87%，并且隨著年齡的增大而升高[1]。頸動脈狹窄與無癥狀性腦梗死、短暫腦缺血等發作密切相關，而且還會增加老年性癡呆的發病風險[2]。目前，有關無癥狀頸動脈狹窄對認知功能障礙的報道研究較少，由于無典型癥狀，臨床上若不進行相關檢查和評估，較難發現患者的認知功能障礙情況，無法進行早預防和早治療，從而影響患者的預后[3]。為此，本研究對215例頸動脈狹窄患者進行相關檢查和量表評估，分析頸動脈狹窄程度患者的認知功能障礙發生率，并篩選影響其發生認知功能障礙的相關高危因素，以便臨床早期采取預防措施，降低暫短性腦缺血、腦梗死及認知功能障礙的發生率，改善患者的預后，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年12月在浙江省諸暨市人民醫院收治的215例頸動脈狹窄患者作為研究對象，納入標準：①年齡≥18歲;②存在頸動脈狹窄（頸動脈狹窄≥Ⅰ級）[4];③進行彩超檢查并分級;④患者對檢查和調查均知情同意;⑤各項資料較為完整。排除標準：有腦外傷、先天性心功能不全、腦出血、神經功能疾病、精神疾病、凝血機制異常、肝腎功能不全、近期有手術者等。其中男147例，女68例;年齡41～82歲，平均（67.47±8.26）歲;頸動脈狹窄程度，Ⅰ級105例，Ⅱ級69例，Ⅲ級41例;狹窄部位，左側84例，右側75例，雙側56例;根據量表評估結果，將其分為認知障礙組90例，認知功能正常組（對照組）125例。

1.2 方法

①彩超檢查：對215例頸動脈狹窄患者進行美國GE公司生產的彩色多普勒超聲診斷儀檢查，檢查患者的左右頸總動脈，并計算患者管腔狹窄程度[5]：頸動脈狹窄程度（%）=（1-殘余管腔面積）/實際管腔面積×100%;Ⅰ級：狹窄程度<30%，Ⅱ級：狹窄程度30%～69%;Ⅲ級：狹窄程度≥70%。②生化檢查：抽取患者空腹靜脈血5 ml，離心后取其上清液，采用日立7170A型全自動生化儀檢測血清中的C-反應蛋白（c-reactive protein，CRP）、同型半胱氨酸血癥（homocysteine，Hcy）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low densith lipoprotein，LDL-C）等。③認知功能障礙評估：采用蒙特利爾認知評估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）評估患者的認知功能受損情況，量表滿分30分，當總分<26分為認知功能障礙，總分≥26分為認知功能正常[6]。

1.3 觀察指標

主要收集的資料包括患者的性別、年齡、體質量指數、受教育程度、高血壓、糖尿病、高脂血癥、癡呆家族史、長期吸煙史、長期飲酒史、頸動脈狹窄程度（Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級）、狹窄部位（左側、右側、雙側）、CRP、Hcy、HDL-C、LDL-C、MoCA評分等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響頸動脈狹窄患者發生認知功能障礙的單因素分析

對215例頸動脈狹窄患者進行MoCA量表評估，發現有90例發生認知功能障礙，其發生率為41.86%（90/215），多為輕度認知功能障礙。認知障礙組的年齡、體質量指數、高血壓、糖尿病、高脂血癥、長期吸煙史、長期飲酒史、頸動脈狹窄程度、CRP、Hcy等指標水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），而兩組間的性別、受教育程度、癡呆家族史、狹窄部位等因素比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 影響頸動脈狹窄患者發生認知功能障礙的多因素分析

以患者是否發生認知功能障礙為因變量（無認知功能障礙=0，認知功能障礙=1），將單因素比較有統計學差異的10個因素作為自變量，進行逐步Logistic回歸分析，納入標準0.05、剔除標準0.10。影響頸動脈狹窄患者發生認知功能障礙的危險因素包括年齡、體質量指數、高血壓、長期吸煙史、頸動脈狹窄程度、CRP、Hcy等。見表2。

3 討論

頸動脈是中老年粥樣硬化最為常見的部位，頸動脈狹窄多為動脈粥樣硬化所引起，而頸動脈狹窄會造成認知功能損害，具體表現為延遲記憶、視空間結構功能、執行功能等方面，患者的注意力、記憶力、精神運動速度、運動等方面均有不同程度的降低，嚴重者可引起短暫性腦缺血、腦梗死、血管性癡呆等，給患者的預后和生活質量造成較大影響[7～8]。目前，對于頸動脈狹窄引起認知功能障礙的病因機制尚未明確，但多數研究認為與以下幾個方面有關：①低灌注：頸動脈狹窄所引起的慢性低灌注被公認為影響患者發生認知功能障礙的重要機制之一，有研究表明，腦血流量降低40%～50%就可引起腦細胞出現缺血性損傷、神經細胞發生退行性病變，此外腦血管儲備受損、腦部攝氧分數增大等均會造成認知功能障礙和癡呆[9]。②微栓塞：頸動脈部位粥樣硬化斑塊脫落的微栓子所致微栓塞也被認為是影響患者發生認知障礙的一個病因機制，頸動脈狹窄患者中有22%～51%有自發性微栓子，脫落的微栓子主要影響患者的同側大腦半球，還可以通過Willis環影響大腦對側缺血[10]。③腔隙性腦梗死：是在腦部深穿支動脈部位腦梗死，多位于基底節區，此種腦梗死與患者的精神運動異常、記憶減低、整體認知功能障礙等密切相關，這也是影響患者發生認知功能障礙的病因機制之一[11]。本研究顯示，215例頸動脈狹窄患者的認知功能障礙發生率高達41.86%，這與張華等[12]報道的無癥狀頸動脈狹窄患者的認知功能障礙發生率為43.8%較為接近，頸動脈狹窄患者的認知障礙發生率居高不下，應引起重視。

多因素篩查結果顯示，影響頸動脈狹窄患者發生認知功能障礙的高危因素包含如下：①年齡：隨著年齡的增大，老年人群身體機能退化，其本身認知功能障礙和癡呆的發病率較高[13];老年患者動脈粥樣硬化、頸內動脈狹窄程度較為嚴重，其發生低灌注、微栓塞、腔隙性腦梗死等風險較大，從而導致老年患者具有較高的認知功能障礙發生率。②體質量指數：本研究顯示，超重或肥胖患者發生認知功能障礙的風險性是未超重或肥胖者的2.445倍，超重或肥胖會增加患者動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病等發生風險，進而引起頸動脈狹窄，且越肥胖者其頸動脈狹窄越為嚴重，從而發生認知功能障礙的風險越大[14]。③高血壓：本研究顯示，有高血壓的患者其發生認知功能障礙的風險性是未發生高血壓者的3.885倍，高血壓是引起心腦血管疾病的重要危險因素，長期血壓控制不良者，其動脈粥樣硬化和頸動脈狹窄較為常見，癥狀表現為記憶力、注意力下降，記憶力下降是由于高血壓會引起患者執行功能受損，而注意力下降又與患者的腦白質及額顳葉功能連接下降等有關[15]。④長期吸煙史：本研究顯示，長期吸煙者其發生認知功能障礙的風險性是未長期吸煙者的3.028倍，吸煙可能破壞患者腦白質的微結構完整性，并且造成認知功能損傷，其機制可能包括煙中的尼古丁和一氧化碳等對神經系統有直接損傷作用，導致腦細胞功能下降和凋亡[16];吸煙還可加重動脈粥樣硬化和頸動脈狹窄，引起腦血管調節血流功能下降，導致腦血管微循環障礙[17];吸煙還可以引起高血壓、冠心病及慢性阻塞性肺疾病等，這會加重腦細胞損傷。⑤頸動脈狹窄程度：本研究顯示，有頸動脈狹窄Ⅱ級以上的患者其發生認知功能障礙的風險性是頸動脈狹窄Ⅰ級者的4.884倍，這可能是由于頸動脈狹窄越為嚴重，造成腦組織血流出現低灌注，腦組織長期處于缺氧狀態，而引起蛋白質合成減少和腦部組織代謝異常，導致大量自由基出現，損傷神經細胞和膽堿乙酰轉移酶的活性，從而造成血管性認知功能障礙;此外，栓子脫落造成腦部微血栓和微小梗死灶，這會累及腦室、內囊及半卵圓白質等，造成記憶、執行、使空間等認知功能障礙[18]。⑥CRP：CRP≥10 μg/ml上的患者其發生認知功能障礙的風險性是CRP<10 μg/ml者的3.441倍，CRP與頸動脈粥樣硬化和狹窄呈現密切相關性，可作為暫短性腦缺血伴頸動脈狹窄的監測指標之一，CRP通過經典途徑來激活補體系統，引起機體全身炎癥反應，使得動脈血管內膜受到損傷，進而加重頸動脈血管的狹窄[19]。⑦Hcy：Hcy>15 μmol/L的患者其發生認知功能障礙的風險性是Hcy≤15 μmol/L者的4.522倍，Hcy水平升高可引起動脈粥樣硬化，是引起心腦血管疾病的獨立危險因素，這可能是由于Hcy對人體血管內皮細胞具有毒性作用、刺激血管平滑肌細胞增生、致血栓作用、促使脂質代謝紊亂、參與免疫反應、還具有神經毒性等，從以上多個方面綜合作用導致認知功能障礙的發生[20，21]。

綜上所述，頸動脈狹窄患者認知功能障礙發生率高達40%以上，且隨著頸動脈狹窄嚴重程度而升高;主要引起頸動脈狹窄患者發生認知功能障礙的高危因素包括年齡、體質量指數、高血壓、長期吸煙史、頸動脈狹窄程度、CRP及Hcy水平。應根據其發生機制及其高危因素，實施早預防、早篩查、早診斷、早治療，降低認知功能障礙發生率，改善頸動脈狹窄患者的預后，提高其生活質量水平。

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（收稿日期：2021-03-22）