食管癌根治術后出院患者營養延續性護理的現況與建議

石海燕　阮汝娟

[摘要] 食管癌根治術后營養不良的高發生率，是影響患者臨床預后的最重要因素，延續護理作為控制其發生與進展的重要手段，對促進患者康復的意義重大。本文綜述了食管癌根治術后出院患者營養延續護理開展的迫切性、延續性護理模式在該類患者中的應用現狀等內容，闡述了營養延續護理的實施策略，包括運用中西醫結合的手段，多學科合作，立足于患者整體觀，充分發揚祖國傳統醫學的優勢;滿足患者的個性化需求，采取適宜的隨訪方式，提高患者參與的積極性;挖掘醫共體優勢，借助社區、家庭的力量，擴充支持資源，提升患者參與的動力;構建系統性、規范化、可操作的食管癌根治術后患者營養延續性護理方案，細化服務內容與流程。食管癌根治術患者的營養狀況一直受到醫務人員的重視，但營養延續護理的干預效果有待于進一步加強。

[關鍵詞] 食管癌;食管癌根治術;延續性護理;營養

[中圖分類號] R735.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）16-0144-04

Current status and recommendations on continuous nutrition nursing for patients discharged after radical surgery for esophageal cancer

SHI Haiyan? ?RUAN Rujuan

Department of Cardiothoracic Surgery， Affiliated Rugao Hospital of Nantong University， Rugao 226500， China

[Abstract] The high incidence of malnutrition after radical surgery for esophageal cancer is the most important factor affecting the clinical prognosis of patients. Continuous nursing， as an important means to control its occurrence and progression， is of great significance to promote the recovery of patients. This paper reviews the imminency of carrying out continuous nutrition nursing and the current status of the application of continuous nursing model in patients discharged after radical surgery for esophageal cancer， and elaborates the implementation strategies of continuous nutrition nursing， including： ①The use of integrated Chinese and western medicine， multidisciplinary cooperation， patient-based holistic view， and the full development of the advantages of traditional Chinese medicine. ②Meeting the individual needs of patients， adopting an appropriate follow-up mode， and improving the initiative of patients to participate in continuous nutrition nursing. ③Exploiting the advantages of the medical community， and expanding support resources and enhancing the participation motivation of patients with the assistance of the community and family. ④Constructing a systematic， standardized and operable continuous nutrition nursing program for patients undergoing radical surgery for esophageal cancer， and specifying the service content and process. Medical staff has always been focusing on the nutritional status of patients undergoing radical surgery for esophageal cancer， but the intervention effect of continuous nutrition nursing needs to be further enhanced.

[Key words] Esophageal cancer; Radical surgery for esophageal cancer; Continuous nursing; Nutrition

近年來，全球惡性腫瘤的發病率呈現持續升高的總體趨勢，食管癌的發病率位居第6位，截至2015年，全國共47.8萬例患者被確診患有食管癌，死亡人數達37.5萬例[1]。營養不良作為食管癌根治手術后常見的遠期并發癥，不僅會降低患者的免疫力，而且會增加患者后續放化療的不良反應，最終都會影響患者疾病治療的效果及生活質量，約22%的患者直接死于營養不良[2]。延續性護理是通過一系列行動設計，用以確保患者在不同的健康照顧場所（如從醫院到家庭）及同一健康照護場所（如醫院的不同科室）受到不同水平的協作性與連續性的照護，有利于改善患者的自我護理能力及生活質量，降低術后遠期并發癥的發生率，促進疾病的康復[3]。本文就目前食管癌根治術后患者延續性護理模式的應用展開綜述，以期為改善食管癌手術后患者營養狀況，提供多方位的延續性護理實踐參考。

1 食管癌根治術后營養護理的迫切性

1.1 食管癌根治術后患者的營養不良多發生在出院后

60%～85%的食管癌根治術后患者存在不同程度的營養不良，且患者出院后的營養風險發生率顯著高于住院期間，以出院后的1個月內為甚[4]。目前早中期食管癌患者的最佳治療方式為根治性手術，而手術的創傷應激以及消化道重建等因素引起的高分解狀態會影響患者的營養狀況;其次，消化道重建對患者的飲食習慣及飲食狀態亦產生嚴重影響，進一步加重患者的營養不良。食管癌患者術后飲食具有序貫性，術后1周方能經口進食流質，10 d左右可進半流質，1個月左右逐漸過渡到軟食，而普通流質或半流質飲食并不能滿足患者的營養需求，且新的飲食模式的建立需要3～9個月，故食管癌根治術患者出院后常出現以體重下降及低蛋白血癥等營養缺乏的表現[5]。因此，積極探索食管癌根治術患者出院后的營養護理內容，滿足患者營養供給，是開展該類患者延續性護理亟待解決的問題。

1.2 營養不良對患者產生嚴重影響

營養不良對患者的形態、機體功能和臨床結局均會產生不良影響，是影響腫瘤患者臨床預后的最重要的因素[6]。大多數食管癌根治術后患者需根據病理分期進行較長周期的放化療等輔助治療。患者在營養不良的情況下接受化療，不僅會影響化療藥物的血藥動力學，使得抗腫瘤治療效果下降，而且會因為患者的耐受力下降，而容易出現化療藥物相關的毒副作用。有營養風險的食管癌患者放療后兩年生存率，顯著低于營養正常的患者[7]。因此，在手術、化療及放療的多重打擊下，營養不良的患者通常難以完成醫囑要求的治療規程，不僅影響了疾病治療的效果，而且患者的生活質量也會有所下降。

2 基于延續性護理模式的食管癌術后患者營養護理開展現狀

2.1 多學科合作延續性護理

即成立包括但不限于營養師、職業治療師、護士和醫療隊在內的MDT延續性護理小組，不僅能夠全面了解患者出院后的病情，且能根據存在的問題有針對性的調整護理計劃[8]。營養管理方案由營養師根據相關指南制定營養管理方案，醫生負責解決與疾病相關的癥狀問題，護士負責執行營養治療的相關醫囑，記錄營養護理落實情況，并納入參與患者護理的多學科小組提出的建議，以確保患者得到協調一致的營養護理和治療。徐敏等[9]通過以護士為主導，醫生擔任顧問專家的胸外科醫護人員的共同合作，應用電話回訪對食管癌術后患者實施了為期1個月的延續飲食指導，專業解答回訪過程中的相關問題，降低了實驗組患者營養不良的風險程度，但是患者具體的營養狀況改善的結果未有闡述。閆雪梅等[10]采用該模式，應用于食管癌根治術后患者，護士負責進行電話和網絡平臺的健康教育;醫生負責解決護士難以解決的問題，及解答網絡平臺上患者提出的疑難問題;臨床藥師負責擬定患者出院后的用藥方案，小組成員各司其職，改善了患者的臨床癥狀，滿足了其需求，從而促進了疾病的康復，該小組中雖然有營養師的參與，但是僅僅是協助制定了出院食譜，未觀察該模式對改善患者的營養狀況是否有效。

2.2 醫院-社區-家庭一體化延續性護理服務模式

我國《全國護理事業發展規劃（2016—2020年）》[11]提出“二級以上醫療機構要建立幫扶機制，發揮優質護理資源的輻射效應”的要求，即以大型醫院為龍頭，發揮其引領和專業指導作用，以地方或社區醫療機構為載體，發揮其方便可及的特點，各司其職，多層次滿足患者的康復需求。該模式在糖尿病、間質性肺疾病、心力衰竭、強直性脊柱炎等的慢性疾病護理中取得了明顯的效果[12～15]。而關于食管癌根治術后醫院-社區-家庭一體化延續性護理的文獻十分有限，柴立勛等[16]對72例食管癌根治術的患者進行該模式的延續性護理，由社區護士進行PICC維護，不會增加相關并發癥的風險，對患者營養狀況的效果亦僅簡單進行了體質量和清蛋白的比較。

2.3 出院準備計劃模式

是指醫療團隊人員從患者入院時就有計劃地向其提供適當的健康照護，并整合所需的健康資源，使患者在出院后能得到完整且持續性的照顧[17]。在實踐過程中，醫護專業人員與患者及其照顧者共同參與，不斷協調整合，為患者得到延續性護理提供了基礎保證。該模式在永久性膀胱造瘺、長期臥床患者等慢性病管理中已得到廣泛應用，提升了患者的自我護理能力及照顧者的照顧行為水平，降低了并發癥的發生率，取得了較好的效果[18，19]。與以上學科相比較，出院計劃模式在食管癌根治術后患者中開展率較低。

2.4 以患者需求為中心的延續性護理服務模式

是以患者為中心的居家醫療模式與延續性護理模式融合的創新護理模式，即在患者出院前，根據患者營養需求、條件和愿望等個人評估，制定的個性化護理計劃[20]。該模式與患者的個人需要相契合，根據患者的狀況、狀況的變化及家庭實際情況進行評估和調整營養干預措施，其優點在于可以克服傳統說教式健康教育的缺陷，滿足個性化護理需求，優化延續性護理服務，從而實現延續性護理照護服務的目標。董翠萍等[21]在循證基礎上，根據患者飲食喜好、能量及營養素的需求、消費水平等制定個性化飲食方案，鼓勵食管癌根治術患者自我飲食管理，僅僅觀察了患者短期的生存質量，未觀察營養改善效果。

3 食管癌根治術后患者營養延續性護理的實施建議

延續性護理模式的建立和實施已成為國內外醫療護理服務的發展趨勢，我國已將其納入國家護理發展規劃，成為當前我國護理事業發展的主要任務之一。本文羅列了國內延續性護理常用的幾種干預方式，這些模式在各專科領域都開展得如火如荼，相比之下，食管癌患者延續性護理工作顯得有點差強人意，亟待胸外科護理人去解決。目前沒有公認的最佳的營養護理干預方法，但是我們可以探索出適合于食管癌根治術后群體的營養延續性護理服務模式。

3.1 擴充多學科協作的延續性護理小組

小組成員除了前面提到的專科醫生、護士、營養師外，還需要包括中醫師、心理醫師等，發揚祖國傳統醫學的優勢，立足于整體觀，調理情志，辨證施治，從而達到改善生理，修正病理的目的。另外，運用中西醫結合手段，揚長避短，取長補短，可提高患者參與的積極性，以獲得更好的營養護理效果。

3.2 關注患者個性化的需求內容

影響食管癌根治術后患者營養攝入的因素較多，包括個人飲食喜好得不到滿足、能量的供需負平衡、缺乏營養知識及不適癥狀的處理等等。個體的接受度、意愿不同，其需求內容亦存在差異。徐敏等[22]的研究認為，食管癌營養不良發生情況與患者出院后飲食有關，患者及家屬缺乏營養評估及支持的相關知識。郝楠等[23]的研究亦表示，雖然出院時醫生和護士都做過飲食方面的宣教指導，但是患者和家屬仍未掌握食物種類的選擇和進餐方式等，缺乏進餐不適感的處理知識等。汪丹丹等[24]的研究表明患者術后的飲食指導方式單一、內容單調、操作性差，缺乏護患互動。因此，醫務人員應加強對患者需求的評估，包括需求的類型、領域以及滿足情況等，以提供與患者需求相匹配的護理服務。比如，可以綜合考慮疾病特點及家庭支持情況，提供個性化的、能滿足患者的營養素需求的每周營養食譜;亦可以根據患者對營養相關信息的需求度，實施多元化的隨訪方式，除電話或微信隨訪外，適當時可上門隨訪，既能增進護患關系，又能深化優質護理服務。

3.3 構建適合于食管癌根治術后患者的營養延續性護理方案

目前，各醫院胸外科開展的延續性護理存在較大的差異性，實施方案循證依據不足，干預方式、實施時間亦缺乏統一性及規范性，也沒有相關的指導和標準[25]。建議全體胸外科人借鑒其他三級學科的經驗，在循證的基礎上，結合本學科的專業特點，充分利用醫共體優勢，借助社區、家庭的力量，上下聯動，探索全面、標準、清晰的高質量延續性護理干預方案，形成全面全程優質高效的護理服務體系，規范食管癌根治術后患者營養延續性護理的服務內容與服務流程，形成系統性、規范化、可操作的實踐模式，方能促進延續性護理措施的落實，提高護理效果。

綜上所述，食管癌患者手術后極易發生營養不良，而且出院后的發生率遠高于在院期間。醫務人員應進一步補充和完善食管癌根治術后患者營養延續護理的內容與方式，將營養護理的重心貫穿至出院后，尤其是出院后的1個月內，評估患者的營養狀況及營養需求，采取適合于患者的溝通交流方式，鼓勵患者主動參與飲食管理，提供多學科、全方位、個性化的延續護理服務，方能降低食管癌根治術后患者營養不良的發生率。總而言之，食管癌根治術后營養延續性護理工作任重而道遠。

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（收稿日期：2021-11-04）