瑞馬唑侖與丙泊酚在老年患者無痛胃鏡檢查中的鎮(zhèn)靜效果比較

程曉輝 齊麗君 屈常偉 楊中貞 趙峰

胃鏡檢查是胃癌篩查的金標(biāo)準(zhǔn),其中無痛胃鏡檢查技術(shù)因其舒適性、術(shù)后無明顯不適反應(yīng)而廣泛應(yīng)用于臨床［1］。我國現(xiàn)階段無痛內(nèi)鏡檢查中首選用藥為丙泊酚靜脈全身麻醉(全麻),其不良反應(yīng)有一過性呼吸抑制、低血壓、注射痛等,在老年患者中表現(xiàn)的更嚴(yán)重,所以其安全性存在較大爭議［2］。瑞馬唑侖是一種新型苯二氮類超短效靜脈麻醉藥,具有起效快、蘇醒快、不依賴肝腎代謝、無蓄積、副作用小等優(yōu)點(diǎn),在內(nèi)鏡檢查中瑞馬唑侖表現(xiàn)出良好的鎮(zhèn)靜效應(yīng),且可迅速被氟馬西尼拮抗［3］。本文回顧性研究瑞馬唑侖在老年患者胃鏡檢查中的應(yīng)用療效,為臨床實(shí)用意義提供參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲得菏澤市立醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：2020YN39),患者及家屬均簽署知情同意書。選擇2019 年～2020 年本院收治的進(jìn)行無痛胃鏡檢查的老年患者100 例,年齡60～80 歲,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～30 kg/m2,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ或Ⅲ級［4］,預(yù)計(jì)檢查時(shí)間≤30 min。本實(shí)驗(yàn)采用雙盲法,患者對其分組情況不知情,觀察和記錄數(shù)據(jù)的麻醉護(hù)士對分組不知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：對布托啡諾和苯二氮類藥物過敏的患者；精神分裂癥、嚴(yán)重抑郁的患者；重癥肌無力患者；凝血功能障礙者；其他不適合參加臨床試驗(yàn)的情況。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為丙泊酚組(P 組)和瑞馬唑侖組(R 組),每組50 例。兩組患者的年齡、性別、BMI 和ASA 分級等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(,n)

表1 兩組患者一般資料比較(,n)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 所有患者術(shù)前均要禁食12 h,并且口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散直至所排泄糞便為水樣便。患者入室后均采用左側(cè)臥位,建立靜脈通道,入室后連接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備監(jiān)測心電圖、血壓、心率、血氧飽和度,行鼻導(dǎo)管吸氧,氧流量為2～4 L/min,備好相關(guān)急救設(shè)備及藥物。P 組靜脈推注丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20143252)+布托啡諾(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20020454),R 組靜脈推注瑞馬唑侖(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20190034)+布托啡諾。先靜脈推注布托啡諾0.5 mg,3 min 后再靜脈推注丙泊酚1.5 mg/kg 或瑞馬唑侖0.12 mg/kg,所有藥物均在0.5 min 內(nèi)靜脈推注完畢。鎮(zhèn)靜評分采用改良警覺/鎮(zhèn)靜量表(OAA/S)評分［5］,從推注藥物開始到評分＜2 分的時(shí)間為鎮(zhèn)靜起效時(shí)間,評分＜2 分后進(jìn)行胃鏡檢查。檢查過程中如有體動,追加首劑量的1/3；鎮(zhèn)靜成功就是在檢查的整個過程中無需增加其他鎮(zhèn)靜藥且15 min 內(nèi)追加藥物＜5 次；血壓低于基礎(chǔ)值20%時(shí),多巴胺處理；血氧飽和度＜90%時(shí)要進(jìn)行相應(yīng)處理,如托下頜、面罩加壓給氧或氣管插管機(jī)械通氣。檢查結(jié)束送復(fù)蘇室,待完全清醒后離室,24 h 后行術(shù)后隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、鎮(zhèn)靜成功率和蘇醒時(shí)間,生命體征和不良反應(yīng)發(fā)情況。生命體征和不良反應(yīng)包括平均動脈壓變化情況、低血壓、低氧血癥、注射痛、頭暈、心動過緩及惡心嘔吐。隨訪方式：住院患者在院內(nèi)病房進(jìn)行隨訪,門診患者在患者胃鏡后恢復(fù)室或者電話、短信隨訪。鎮(zhèn)靜起效時(shí)間：推注瑞馬唑侖或丙泊酚后患者M(jìn)OAA/S 鎮(zhèn)靜評分≤2 分的時(shí)間。蘇醒時(shí)間：停止使用瑞馬唑侖或丙泊酚到患者清醒時(shí)間(第1 次MOAA/S 鎮(zhèn)靜評分≥5 分的時(shí)間)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、鎮(zhèn)靜成功率和蘇醒時(shí)間比較 兩組的鎮(zhèn)靜起效時(shí)間和鎮(zhèn)靜成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；R 組患者蘇醒時(shí)間短于P 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、鎮(zhèn)靜成功率和蘇醒時(shí)間比較［,n(%)］

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、鎮(zhèn)靜成功率和蘇醒時(shí)間比較［,n(%)］

注：與P 組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者生命體征和不良反應(yīng)發(fā)情況比較 R 組41 例患者在操作過程中平均動脈壓下降在基礎(chǔ)壓值10%以內(nèi),9 例在20%以內(nèi),均不需要升壓藥物處理；P 組18 例患者在操作過程中平均動脈壓下降在基礎(chǔ)壓值10%以內(nèi),24 例在20%以內(nèi),其余8 例因血壓過低需要多巴胺升壓處理；兩組平均動脈壓下降情況比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。R 組的低血壓、低氧血癥、注射痛和頭暈發(fā)生率均顯著低于P 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組心動過緩及惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者生命體征和不良反應(yīng)發(fā)情況比較［n(%)］

3 討論

胃癌的治療關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)和早期治療,其中胃鏡檢查和(或)活檢技術(shù)是非常重要的診療手段,而需要麻醉誘導(dǎo)的無痛胃鏡更是廣泛應(yīng)用于臨床［6］。隨著社會老齡化進(jìn)程和胃癌發(fā)病率的持續(xù)增高,進(jìn)行無痛內(nèi)鏡檢查的老年患者隨之增多,年齡的增長會引起全身各臟器發(fā)生退行性改變,導(dǎo)致心肺等重要器官功能明顯降低,貯備能力和藥物利用代謝能力顯著下降,加上老年患者可能伴發(fā)的其他多種慢性疾病(如冠心病、高血壓、慢性支氣管炎及糖尿病等),所以老年患者對麻醉的耐受力降低,風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［7,8］。目前臨床中常用的丙泊酚起效快,蘇醒快,有良好的鎮(zhèn)靜作用,往往作為臨床首選,但在部分老年患者中可能會引起呼吸抑制等不良反應(yīng),從而導(dǎo)致組織缺氧、血氧飽和度降低、甚至呼吸困難等。丙泊酚另一臨床不良反應(yīng)為可抑制心肌收縮、擴(kuò)張外周血管,導(dǎo)致血壓下降和心率減慢［9］。缺氧和血壓下降使老年患者,尤其患有心腦血管基礎(chǔ)疾病的老年患者,在麻醉期間極易引發(fā)心肌缺血、心肌梗死等心血管不良事件,甚至引發(fā)死亡［10,11］。國內(nèi)無痛內(nèi)鏡檢查的研究中發(fā)現(xiàn),呼吸和循環(huán)系統(tǒng)不良事件發(fā)生率更高,所以老年患者無痛內(nèi)鏡檢查的理想麻醉藥物應(yīng)該是起效快、恢復(fù)快,對呼吸和循環(huán)抑制輕,可保持患者生命體征平穩(wěn)［12］。瑞馬唑侖是一種新型苯二氮類藥物,具有良好的鎮(zhèn)靜催眠作用,以及較強(qiáng)的抗焦慮效果,同時(shí)它還能減少誘導(dǎo)麻醉時(shí)間和縮短蘇醒時(shí)間［13］。瑞馬唑侖作用于抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ 氨基丁酸A 型(GABAA)受體,與其相結(jié)合后通過電離活動可降低細(xì)胞膜興奮性,從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用。結(jié)合體在體內(nèi)快速被非特異性酯酶水解為唑侖丙酸,后者幾乎無藥物活性,對心腦血管幾乎無任何影響［14］。在無痛結(jié)腸鏡檢查中應(yīng)用瑞馬唑侖的患者低血壓發(fā)生率僅為1%,未見嚴(yán)重不良事件發(fā)生,蘇醒快并能被氟馬西尼迅速逆轉(zhuǎn),非常適合門診小手術(shù)及內(nèi)鏡檢查使用［15,16］。本研究顯示,在同等麻醉效果的情況下,應(yīng)用瑞馬唑侖的患者蘇醒時(shí)間明顯縮短,效果優(yōu)于丙泊酚,這對老年患者,尤其有心肺基礎(chǔ)疾病患者,具有積極臨床意義,對于減少麻醉復(fù)蘇創(chuàng)傷,加快心肺功能恢復(fù)有重要作用。

本研究在預(yù)實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上先靜脈注射布托啡諾0.5 mg,3 min 后注射瑞馬唑侖或丙泊酚,患者均完成了無痛胃鏡檢查,并且兩組起效時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),表明瑞馬唑侖和丙泊酚均能很快達(dá)到無痛內(nèi)鏡檢查所需的鎮(zhèn)靜程度。

無痛胃鏡檢查過程中劇烈的血流動力學(xué)波動是引起老年患者心腦血管意外的重要因素,生命體征平穩(wěn)可明顯降低老年患者各種并發(fā)癥的發(fā)生率［17］。本研究中,瑞馬唑侖引起的血壓降低均在20%內(nèi),而P 組有16%的患者需要多巴胺處理。血壓的變化表明達(dá)到同等鎮(zhèn)靜深度的情況下,與丙泊酚相比,瑞馬唑侖對血壓的影響更小。防止低氧血癥的出現(xiàn)是對麻醉操作的重要考驗(yàn),血氧飽和度是患者生命體征的重要指標(biāo)。機(jī)體組織缺氧后易導(dǎo)致器官功能障礙和代謝障礙,最終導(dǎo)致心肌缺氧、乳酸增加,易誘發(fā)急性心腦血管疾病,甚至可能猝死。本研究中應(yīng)用瑞馬唑侖的患者無一例出現(xiàn)過性呼吸抑制,鼻吸氧情況下脈搏血氧飽和度均在97%以上,表明瑞馬唑侖在整個檢查過程中對老年患者的循環(huán)和呼吸系統(tǒng)抑制輕,明顯優(yōu)于丙泊酚。

麻醉舒適體驗(yàn)也是藥物評價(jià)的重要一部分,R 組患者均未發(fā)現(xiàn)注射痛,說明瑞馬唑侖對患者神經(jīng)肌肉影響低,體驗(yàn)感良好。雖然兩者均能夠較快達(dá)到所需的鎮(zhèn)靜深度,但在本研究中應(yīng)用瑞馬唑侖的患者清醒更快,不良反應(yīng)如注射痛和惡心嘔吐未出現(xiàn),能較早的達(dá)到離室標(biāo)準(zhǔn)。頭暈是導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生摔倒和惡心嘔吐的常見不良反應(yīng),R 組的頭暈發(fā)生率顯著低于P 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；說明瑞馬唑侖在中樞抑制方面和藥物代謝速度方面明顯優(yōu)于丙泊酚,使得患者從臨床獲益性更強(qiáng)。

綜上所述,瑞馬唑侖可為老年患者無痛胃鏡檢查提供有效且安全的鎮(zhèn)靜深度,相對丙泊酚的效果,使用該藥物的患者在整個檢查過程中生命體征更平穩(wěn),蘇醒閾值更低,操作相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率更低,是較理想的靜脈麻醉藥物,對老年患者無痛胃鏡的檢查具有積極作用。值得一提的是,本研究是單中心、小樣本的臨床試驗(yàn),需要多中心、大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。