經胸鎖乳突肌肌間入路行單側甲狀腺手術的臨床效果觀察

莊穎穎 林炘 肖映勝

甲狀腺結節是女性患者常見疾病［1］,其發病率呈逐年上升趨勢,手術治療是甲狀腺結節最為常見、有效的方式。傳統手術方式為經頸白線入路甲狀腺切除術,但此術式會損傷帶狀肌群,增加術后頸部不適感,且切口位于正中、瘢痕增生等影響美觀。現有研究表明,經胸鎖乳突肌肌間入路行甲狀腺手術可以改善術后頸部不適感,且增加術區的美觀性［2,3］,但目前此研究報告仍較少。本研究通過比較經胸鎖乳突肌肌間入路行單側甲狀腺手術與傳統經頸白線入路切除的效果,探討經胸鎖乳突肌肌間入路的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月～2021 年10 月汕頭市中心醫院甲狀腺外科收治的84 例單側甲狀腺良性結節患者,按手術方式不同分為觀察組與對照組,各42 例。觀察組中,男13 例,女29 例；年齡22～68 歲,平均年齡(41.2±10.3)歲；結節直徑 2.2～4.5 cm,平均結節直徑(3.2±1.1)cm。對照組中,男15 例,女27 例；年齡 21～70 歲,平均年齡(42.3±9.5)歲；結節直徑2.8～5.0 cm,平均結節直徑(3.4±1.3)cm。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。納入標準：術前相關檢查符合手術治療要求；單側甲狀腺結節。排除標準：既往行甲狀腺手術；有頸部淋巴結轉移,需行側頸淋巴結清掃；臨床資料不完整。

表1 兩組一般資料比較(,n)

表1 兩組一般資料比較(,n)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 所有患者手術操作均由本院同一醫療團隊完成。全身麻醉(全麻)成功后患者取仰臥、頭頸過伸位,常規消毒鋪巾。觀察組采用經胸鎖乳突肌肌間入路單側甲狀腺手術治療,在胸鎖乳突肌肌間處為切口點,切開皮膚與頸闊肌,分離胸鎖乳突肌肌間分離,在頸鞘前方顯露甲狀腺后外側,結扎甲狀腺中靜脈及甲狀腺上下動脈,切除甲狀腺腺葉。對照組采用傳統經頸白線入路切除手術治療,在胸骨上窩2 橫指行弧形切口,切開皮膚、頸闊肌,打開頸白線,牽拉帶狀肌暴露甲狀腺,結扎上下甲狀腺動脈、甲狀腺中靜脈,使用超聲刀切除病變甲狀腺。

1.3 觀察指標及判定標準 記錄患者圍術期相關指標：住院時間、引流量、術中出血量、手術時間、切口長度；并發癥：聲音嘶啞、暫時性低血鈣、切口腫脹、頸部緊縮感等。并采用本院自行設計的甲狀腺腫瘤手術調查表來評估兩組患者術后1 d、1 周及1 個月的頸前區功能的主觀感受,患者自我評估頸前區不適感進行評分,分數0～100 分,分數越低效果越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期相關指標比較 觀察組切口長度短于對照組,引流量少于于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。兩組的手術時間、術中出血量、住院時間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期相關指標比較()

表2 兩組圍術期相關指標比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率4.8%低于對照組的19.1%,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較［n(%)］

2.3 兩組術后頸部主觀感覺評分比較 術后1 d、1周、1 個月,觀察組頸部主觀感覺評分均低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組術后頸部主觀感覺評分比較(,分)

表4 兩組術后頸部主觀感覺評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

甲狀腺結節作為臨床外科的常見疾病,手術為最主要的治療手段。甲狀腺所處的解剖位置的特殊性決定了行甲狀腺手術不單純追求安全、徹底的切除病灶,同時也要滿足患者術后的生活質量及切口的美觀。傳統手術方式以頸白線入路,此為經典術式且應用廣泛,有暴露范圍較大并可同時處理雙側病變的優點［4,5］,但是容易出現術后局部瘢痕粘連,導致頸前區的緊縮感以及吞咽聯動的牽扯不適感［6,7］。作者認為出現這種情況的原因有二：①頸前正中胸骨上窩區缺乏頸闊肌的覆蓋,手術切開了該區域的脂肪墊,術畢進行關閉切口時,該區域頸淺筋膜及頸深筋膜層次往往未能得到良好復原；②該區域涉及吞咽功能,組織張力較大,容易形成瘢痕。本研究顯示了觀察組術后頸部緊縮感及切口腫脹較對照組輕微,也正是經胸鎖乳突肌肌間入路,避開頸前區域淺層組織結構,不破壞胸骨上窩區的筋膜間隙,無斷扎頸前靜脈,從側方直達帶狀肌下層次暴露甲狀腺予以切除,大大減少了頸前組織創傷和脈管回流障礙所引起的切口腫脹不適,以及后期頸前區的組織粘連,從而頸前部的不適感明顯改善。

傳統頸前入路甲狀腺手術,常在頸前正中留下較為顯眼的切口瘢痕。美觀的切口也是甲狀腺患者和術者共同追求的重要內容,從目前廣泛開展的腔鏡甲狀腺手術可見一斑,除了微創的理念,其中確切的美容效果也是促使其普及的重要因素［8］。本研究結果顯示,相比傳統頸前入路,側方入路術后患者切口滿意度高于前者,后者的切口位于頸側區,皮下頸淺筋膜層脂肪少,有頸闊肌層,縫合對接層次分明,頸側區皮膚張力低,術后切口愈合平整不易形成瘢痕［9］,另外,該切口有一定的隱蔽性,容易被衣物遮掩,美容效果較佳。

本研究發現,觀察組切口長度(3.55±0.32)cm 短于對照組的(4.56±0.41)cm,引流量(23.5±3.5)ml 少于對照組的(33.4±4.5)ml,差異均有統計學意義(P＜0.05)。兩組的手術時間、術中出血量、住院時間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。觀察組并發癥發生率4.8%低于對照組的19.1%,差異有統計學意義(P＜0.05)。術后1 d、1 周、1 個月,觀察組頸部主觀感覺評分均低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。經胸鎖乳突肌肌間入路甲狀腺切除手術在不增加手術并發癥的前提下,術中出血量少,術后恢復速度快,效果理想。

然而,經胸鎖乳突肌肌間入路甲狀腺手術也存在著其劣勢,因術中難以暴露對側腺體,無法通過此術式行雙側甲狀腺切除手術；另外,由于需要向內上牽拉較厚的肌皮瓣(包括胸鎖乳突肌的胸骨頭肌束、帶狀肌),有時并不能暴露出十分理想的手術空間和視野,致使操作空間相對狹小,然而較大的結節會增加手術的操作難度,需要借助特殊的拉鉤或懸吊裝備。此外,此術式的術者需要重新適應頸部的解剖結構,調整操作步驟,需要一定的學習曲線去充分掌握新術式［10］。

綜上所述,臨床上行單側甲狀腺手術時,可行經胸鎖乳突肌肌間入路,此入路在不延長手術時間及住院總時間,改善了術后切口及頸部緊縮感,相對較好的保留了頸前功能區,具有更好的美觀性。

4 附病例報告