通絡泄濁方外洗治療維持性血液透析繼發不寧腿綜合征療效觀察

楊 靖，王小強，段昱方，趙文景

(1.北京中醫醫院懷柔醫院透析室，北京 101400；2.北京中醫醫院懷柔醫院腎病科，北京 101400；3.首都醫科大學附屬北京中醫醫院腎病科，北京 100010)

不寧腿綜合征是一種較常見的感覺運動障礙性疾病，患者主要表現在夜間睡眠中或靜態休息時伴有下肢蟻走、麻木及蟲蝕等極度不適感，常迫使患者拍打或活動雙腿緩解癥狀。維持性血液透析是不寧腿綜合征的常見誘因，研究[1-2]報道，維持性血液透析患者并發不寧腿綜合征的發生率為6%～50%，遠高于正常人群，尤其在終末期腎病患者中更為常見，常導致患者出現失眠、抑郁、焦慮等多種心理障礙，嚴重降低患者生活質量。不寧腿綜合征引起的睡眠剝奪還會累及免疫系統、心血管系統等機體多個系統或器官功能，增加了患者的病死風險[3]。西醫多根據血液透析患者存在葉酸缺乏、鐵缺乏及微炎癥狀態等危險因素，給予葉酸、鐵劑、鎮靜催眠類、多巴胺受體激動劑等藥物治療，但鑒于西藥存在的多種不良反應，長期治療效果不理想[4]。中醫學認為，維持性血液透析繼發不寧腿綜合征多屬本虛標實之證，主要是因腎脾虧虛，陽氣不足，內生濕濁、痰瘀等病理產物痹阻脈絡，導致下肢筋脈受損所致，可采用補腎健脾溫陽、泄濁祛濕通絡法治療。本研究采用通絡泄濁方外洗聯合西醫基礎治療對維持性血液透析繼發不寧腿綜合征患者進行治療，觀察聯合治療對患者心理狀態、睡眠質量及生活質量的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2021年1月我院住院治療的行維持性血液透析繼發不寧腿綜合征患者60例，按照完全隨機數表法分為觀察組與對照組，各30例。觀察組，男18例，女12例；年齡22～70歲，平均（58.7±4.5）歲；慢性腎臟病病程1～7年，平均（4.5±1.1）年；透析齡6～55個月，平均（31.3±5.7）個月。對照組，男21例，女9例；年齡21～72歲，平均（58.9±4.3）歲；慢性腎臟病病程1～6年，平均（4.1±1.0）年；透析齡6～58個月，平均（31.9±5.8）個月。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

西醫診斷符合2014年由IRLSSG提出的關于不寧腿綜合征的診斷標準[5]：1）因針刺、蟲行、酸麻、蟻走等雙下肢不適感而促使患者迫切活動雙腿；2）常在靜息狀態下癥狀出現或加重；3）來回走動等持續活動后能緩解部分或全部不適感；4）不適癥狀僅在夜間出現或在夜間加重；5）能夠排除下肢水腫或痙攣、關節炎、肌痛等因素引起的雙腿不適。中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]及《慢性腎衰竭中西醫結合診療指南》[7]對脾腎陽虛兼濕濁證擬定：脾腎陽虛證主癥為肢冷畏寒，倦怠無力，納差，氣短懶言，腰酸膝軟；次癥為腰痛，腹脹，夜尿清長，便溏；舌淡，有齒痕，脈沉弱。濕濁證主癥為納差，肢體困重，惡心，嘔吐；次癥為腹脹，口黏膩；舌苔厚膩，脈弦滑。

1.3 納入標準

1）基礎疾病均為慢性腎臟??；2）年齡18～75周歲，血液透析時間＞3個月；3）入院前未使用治療不寧腿綜合征的相關藥物；4）患者病情穩定；5）均能配合相關治療和檢查，符合知情同意原則。

1.4 排除標準

1）合并糖尿病足、糖尿病性周圍神經病變、類風濕關節炎、多發性硬化、脊髓病、下肢水腫、下肢感染、帕金森病等任何能夠誘發下肢痙攣的病變者；2）合并嚴重的原發性疾病者；3）合并精神類疾病患者；4）入院前2周使用多巴胺激動劑、抗組胺類、抗癲癇類及抗抑郁類等能夠影響不寧腿綜合征癥狀的藥物治療者；5）治療依從性差，不能配合完成臨床治療者。

1.5 治療方法

2組均接受規律性高通量血液透析治療，選用日本東麗TR-8000透析機，雙極反滲水，一次性透析器，使用肝素進行抗凝，每周透析3次，每次4 h。透析治療期間，根據病情口服0.4 mg葉酸，每日3次，預防貧血。積極控制原發病，控制血糖、血脂、血壓等，合理飲食，適當鍛煉，保持良好的生活作息習慣。對照組在血液透析治療基礎上口服鹽酸普拉克索片（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG，注冊證號H20140917，規格：0.25 mg）治療，每晚睡前30 min服用，每次0.125 mg，治療4周為1個療程，共治療3個療程。除以上治療方法外，觀察組聯合通絡泄濁方外洗治療，方藥組成：桂枝、透骨草、獨活、艾葉、羌活、生麻黃、防風、蒼術、紅花各30 g，附子、細辛、川椒各15 g。由我院統一制成草藥包，使用時，取1包草藥包放入盆中，水沒過踝關節，水溫40～50℃，每次浸泡約30 min，以全身微微出汗為度，2日1劑草藥包，治療4周為1個療程，共治療3個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 不寧腿綜合征癥狀程度評分 使用國際下肢不寧腿綜合征評定量表（IRLS）[8]對本病嚴重程度進行評價，量表共10個問題，每個問題分值0～4分，癥狀越嚴重，分值越高。量表總分范圍0～40分，0分代表無癥狀；1～10分代表癥狀輕微；11～20分代表癥狀中等；21～30分代表癥狀嚴重；31～40分代表癥狀非常嚴重。

1.6.2 睡眠質量 使用匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）評價，包括19個自評條目和5個他評條目，每個因子分值0～3分，總分值范圍0～21分，＞7分表示有睡眠障礙。

1.6.3 焦慮狀態評分 參照漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評價，量表包括身體和精神焦慮，共14個條目，每個條目分值0～4分，總分＞15分表示有焦慮情緒。

1.6.4 生活質量評分 參照不寧腿綜合征生活質量量表（RLSQoL）評價，共18個題目，每個題目分值1～5分，1分表示程度最嚴重，5分表示最輕。分值通過[（實際得分-可能得到的最低分）/可能的分值范圍]×100% 轉化成0～100分，分數越低，表示生活質量越差。

1.6.5 臨床療效 參照不寧腿綜合征癥狀評定量表[8]及患者主觀感受擬定臨床療效。臨床痊愈：雙下肢酸脹、麻木、疼痛、蟻走等不適感全部消失，睡眠不受干擾；顯效：雙下肢酸脹、麻木、疼痛、蟻走等不適感明顯緩解，睡眠得到明顯改善；有效：雙下肢酸脹、麻木、疼痛、蟻走等不適感有所緩解，睡眠受到一定影響；無效：雙下肢不適癥狀無任何緩解。臨床總有效率=（臨床痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.6.6 安全性 觀察2組腎功能、血常規、肝功能、血糖指標、血脂、電解質等指標在治療前后是否發生異常，記錄相關不良反應發生情況。

1.7 統計學方法

使用統計軟件SPSS 22.0處理數據。計數資料使用χ2檢驗；定量資料符合正態分布使用均數±標準差（±s）表示，方差以t或校正t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后IRLS評分、PSQI評分比較

見表1。

表1 2組治療前后IRLS評分、PSQI評分比較（±s，n = 30） 分

表1 2組治療前后IRLS評分、PSQI評分比較（±s，n = 30） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 IRLS評分 PSQI評分觀察組 治療前 26.22±2.29 15.37±1.33治療后 11.20±1.02#△ 7.15±0.92#△對照組 治療前 26.25±2.30 15.42±1.35治療后 16.30±1.08# 11.03±1.01#

2.2 2組治療前后HAMA評分、RLSQoL評分比較

見表2。

表2 2組治療前后HAMA評分、RLSQoL評分比較（±s，n = 30） 分

表2 2組治療前后HAMA評分、RLSQoL評分比較（±s，n = 30） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 HAMA評分 RLSQoL評分觀察組 治療前 17.30±1.66 40.85±2.56治療后 9.55±0.83#△ 82.05±2.61#△對照組 治療前 17.29±1.68 41.30±2.59治療后 12.79±0.95# 68.11±2.52#

2.3 2組臨床療效結果比較

見表3。

表3 2組臨床療效結果比較（n = 30） 例

2.4 安全性評價

2組治療期間腎功能、血常規、肝功能等指標均無異常，也無藥物相關不良反應發生。

3 討論

維持性血液透析是維持慢性腎臟病患者生命周期和緩解其臨床癥狀的重要方法，但長期的血液透析會引起較多的并發癥，嚴重降低透析效果[9-10]。不寧腿綜合征是血液透析治療過程中常見的并發癥之一，臨床主要表現為休息時間尤其夜間下肢出現酸、癢、麻、脹、蟲爬、針扎等強烈不適感，強迫活動肢體后方可緩解上述癥狀[11-13]。據研究顯示，繼發性不寧腿綜合征的發生主要與葉酸缺乏、鐵缺乏、類風濕性關節炎、糖尿病、妊娠及慢性腎病有關，而在維持性血液透析患者中，鈣磷代謝紊亂、透析不充分及缺鐵性貧血等是導致不寧腿綜合征發生的易感因素[14-16]。本病常導致患者在睡眠中反復覺醒，患者主訴白天精神差、睡眠不足、情緒不佳等，隨著病程遷延，逐漸影響到患者的心理狀態，表現出焦慮、情緒煩躁、害怕失眠等癥狀，給患者造成較大痛苦[17]。研究[18]報道，維持性血液透析繼發不寧腿綜合征患者發生心腦血管疾病的風險遠高于其他人群，因而需引起臨床重視。多巴胺水平下降、多巴胺能系統異常被證實與不寧腿綜合征的發生密切相關，這與帕金森癥的發病機制有相通之處[19]，因而多巴胺能受體激動劑是西醫臨床治療不寧腿綜合征的重要手段。普拉克索片是常見的多巴胺受體激動劑，具有對D2受體特異性高、作用時間長且不會增加其在腦內的濃度等優勢，目前成為治療不寧腿綜合征的一線用藥，其安全性高，療效明確[20-22]。然而部分患者經西醫對癥治療后仍能自覺下肢不適，病情未得到有效緩解。近年來，臨床發現中西醫結合治療對改善血液透析繼發不寧腿綜合征患者的睡眠質量、生活質量及心理狀態具有重要的作用。

不寧腿綜合征屬中醫“痹病”“血痹”“痙病”等疾病范疇。本病主要病機可概括為肝腎不足，氣血虧虛。肝藏血，榮養筋脈，肝陰不足，則筋脈失于濡養，加上陰不制陽，肝陽亢盛，陽亢化風，故而出現手足蠕動、筋攣肉瞤等癥狀；腎藏精，主生殖和發育，若腎精虧虛，則臟腑、筋骨失于濡養，發為本病。慢性腎臟病血液透析患者繼發不寧腿綜合征主要是因病程日久，損傷腎陽，臟腑虛衰，失于溫運，內生瘀血、痰濕、濁毒等病理產物，濁毒瘀阻，致氣機、血液凝滯，痹于下肢筋骨肌腠，引發多種不寧腿綜合征癥狀和體征。治宜采用補腎健脾溫陽、泄濁祛濕通絡之法。本研究使用的通絡泄濁方中，蒼術、附子共為君藥，蒼術健脾燥濕，內燥脾濕，外祛風濕，能有效化解濕濁之邪；附子大熱，能溫腎壯陽、化濁通絡；二藥相伍，既能壯先天之腎陽，又能溫后天之脾陽，共建脾腎之陽，以祛濕濁之邪。紅花、細辛、川椒共為臣藥，紅花活血祛瘀、通經止痛，能促使氣暢血行；細辛辛溫升發，能溫化寒飲、通絡透邪；川椒溫補脾腎、散寒除濕。桂枝、獨活、羌活、生麻黃、防風共為佐藥，桂枝、生麻黃發汗解表以逐濕邪，通絡祛邪以利關節；獨活、羌活、防風除濕止痛、通利關節，且羌活與細辛配伍，能祛散風寒之邪，獨活與細辛配伍，能緩解肢體之痹痛。透骨草、艾葉共為使藥，二藥共發揮祛風除濕、溫經通絡之功。全方共奏溫中補虛、通絡透邪、祛濕泄濁之功。將上方制成中藥包，通過熱水和中藥對雙腿和足部的刺激，有助于疏通經脈，促進血液循環，達到祛邪扶正、平衡氣血陰陽目的。中藥足浴直接透過皮膚產生治療作用，藥效直達病所，減輕了肝腎負擔，安全性良好，同時足浴還有助于促進睡眠，是治療維持性血液透析繼發不寧腿綜合征的良好選擇。現代藥理學研究表明，蒼術有效成分對中樞神經系統具有顯著的鎮靜和鎮痛作用，能夠降低重復性刺激引起的神經肌肉障礙[23]；紅花具有鎮痛、抗炎及抗氧化作用，對免疫系統和神經系統能夠產生調節作用[24]；細辛具有鎮痛、鎮靜、抗抑郁、抗炎作用[25]；獨活具有鎮痛、抗炎、抗血小板凝聚、抗氧化作用[26]；防風具有鎮痛、抗過敏、抗炎、抗血栓作用[27]。

本研究結果顯示，觀察組IRLS、PSQI、RLSQoL及HAMA評分改善幅度均大于對照組，治療總有效率明顯高于對照組，2組治療期間腎功能、血常規、肝功能等指標均無異常，也無藥物相關不良反應發生，說明通絡泄濁方外洗治療能夠顯著改善維持性血液透析繼發不寧腿綜合征患者睡眠質量、心理狀態及生活質量，療效確切，且安全性良好，具有較高的臨床應用價值。