乙狀結腸癌伴乳腺轉移1例

盧根林，傅志紅，陳敏

龍游縣人民醫院 普通外科，浙江 衢州 324400

乳腺繼發惡性腫瘤組織來源于卵巢、宮頸、陰道、子宮內膜、肺、甲狀腺、胃腸道和泌尿生殖系統，占乳腺惡性腫瘤的0.3%～2.7%[1-4]，常以乳腺腫塊為首發癥狀，多普勒血流圖見病灶內血流信號[4]。筆者報告1例乙狀結腸癌乳腺轉移病例，分析其臨床資料、組織學形態及免疫組化結果，以提高對本病的認識。

1 病例資料

患者，女，44歲，因“大便變細1個月，左下腹痛1 d”于2019年7月26日就診于龍游縣人民醫院。查體：腹平坦，腸鳴音5次/min，左下腹壓痛，未及包塊，直腸指診未及包塊，指套未見血染。CT：乙狀結腸壁增厚，腸腔狹窄，增強后呈不均勻強化，見圖1A。腸鏡：距離肛門55 cm局部腸壁組織隆起，累及腸腔一圈，質地硬，腸腔狹窄，內鏡不能通過，局部水腫明顯。活檢病理：乙狀結腸腺癌（乙狀結腸腺上皮細胞明顯異形，病理性核分裂像，呈腺管樣結構），見圖2A。于2019年8月4日在全麻下行腹腔鏡下乙狀結腸腫瘤根治切除術，術中所見：腹膜、大網膜、肝、卵巢、結（直）腸、小腸及其系膜均未見轉移性結節，乙狀結腸腫塊累及漿膜，結腸旁系膜處有腫大淋巴結。手術標本：20 cm腸管（乙狀結腸及部分直腸上段）及系膜，腫塊距離下切緣5 cm、上切緣10 cm，腫塊大小4 cm×3 cm×2 cm，漿膜有浸潤表現，占據腸管一周，結腸系膜淋巴結腫大。術后病理：乙狀結腸浸潤性印戒細胞癌，大小約4 cm×3 cm，浸潤至漿膜外脂肪組織。兩端切緣均陰性。腸周淋巴結（4/14）見癌轉移；免疫組化結果：P53（+，20%）、Nm23（+，12%）、CEA（+++）、Villin（+++）、CK20（++）、Ki-67（+，40%）、CK7（-）、ER（-）、PR（-）、CDX-2（+）。術后XELOX（奧沙利鉑+卡培他濱）方案化療6次。

圖1 患者影像檢查圖像

因“發現右乳腫塊伴周期性疼痛3年”就診于龍游縣人民醫院。3年前右乳外上象限腫塊在行經期增大伴持續性疼痛，月經結束后2 d腫塊縮小且疼痛消失，周期性發作。多次彩超示右乳腺結節（BI-RADS 3）。10 d前月經來潮時右乳腺腫塊開始增大伴持續性脹痛，但疼痛較前劇烈，月經結束后腫塊不縮小。無乳頭溢液，無發紅、皮溫升高。體格檢查：右乳外上象限，距離乳頭5 cm處有3.2 cm×2.3 cm的腫塊，形態不規則，質硬如鼻，表面欠光滑，活動度差，淋巴結未及腫大，雙側腋窩淋巴結及頸部淋巴結未及腫大。乳腺彩超（2021年3月30日）：距離乳頭5 cm，右乳12點至1點鐘可見一不均回聲區，范圍約3.2 cm×2.3 cm，邊界模糊，形態不規則，片狀低回聲區，見圖1B。乳頭下導管均未見擴張。雙側腋下、鎖骨上區未及明顯異常腫大淋巴結回聲。穿刺病理：腺癌。于2021年4月11日在全麻下行右乳腺切除+前哨淋巴結切除術，術中所見：右乳外上象限3.2 cm×2.3 cm的腫塊，形態不規則，活動度差。切除右乳、被美蘭藍染的腋窩前哨淋巴結。手術標本：乳腺組織15 cm×8 cm×5 cm，皮瓣大小3 cm×3 cm，距乳頭5 cm處可見一穿刺點，右乳腺外上象限有一3.2 cm×2.3 cm×2.1 cm的腫塊，與周圍組織分界不清，腫塊距底切緣1.2 cm。術中冰凍：前哨淋巴結慢性炎。術后病理：（右乳）印戒細胞癌，腫瘤組織侵犯乳腺旁脂肪組織，脈管內見癌，見圖2B。免疫組化結果：ER（-）、PR（-）、Her-2（-）、CKPan（++）、CK20（++）、CEA（+++）、CK5/6（-）、CK7（-）、Ki67（+，8%）、E-Cad（-）、P120（弱+）、CDX-2（+）、Villin（+，見圖2C）、Mammaglobin（-）、GCDFP15（-）。手術1個月后開始用XELOX+貝伐珠單抗方案治療。

圖2 患者病理染色圖

2 討論

乙狀結腸癌可通過淋巴道轉移至腸系膜下動脈根部淋巴結、腹主動脈旁淋巴結、鎖骨上淋巴結；通過血行轉移到肝、肺等器官；腫瘤細胞脫落引起腸內、腹膜、小腸及系膜等種植。乳腺不是結腸癌常見的遠隔轉移靶器官[1-2，4]。排除乙狀結腸癌和乳腺癌雙癌的診斷后，方能確診乙狀結腸癌乳腺轉移。多原發癌普遍采用WARREN提出[5]的診斷標準：①每個腫瘤必須為惡性；②每個腫瘤有各自的病理形態；③必須排除一個腫瘤是另一個腫瘤轉移的可能性。本病例HE染色均提示為印戒細胞癌，不符合雙癌的診斷標準。

孫曦羽等[4]報道了1例升結腸癌伴乳腺癌轉移病例，臨床表現為右下腹腫塊及乳腺腫塊，經病理和免疫組化確診，術后出現肋骨、椎體、股骨頭、坐骨、腹腔、肝、肺等轉移，術后4個月死亡。本例患者原發腫瘤系乙狀結腸印戒細胞癌，病理分期pT4aN2M0，術后XELOX方案化療6個周期。因患者既往乳腺囊性增生病，術后隨診常規復查乳腺彩超。術后20個月臨床癥狀發生改變，表現為月經來潮時右乳腺腫塊開始增大伴持續性脹痛，且疼痛較前劇烈，月經結束后腫塊不縮小。免疫組化結果表現為Villin、CDX-2、CEA、CK20陽性，ER、PR陰性，乳腺癌組織Mammaglobin（-），均支持乙狀結腸癌乳腺轉移的診斷，不支持乙狀結腸癌和原發性乳腺癌的異時性雙癌的診斷。

在遺傳性非息肉病性結（直）腸癌伴同時性原發乳腺癌化療過程中不能使用氟尿嘧啶類藥物[4]。檢測RAS、BRAF基因對結腸癌的治療具有指導意義[6-8]。因經濟原因，本病例未行RAS、BRAF基因檢測。結腸癌乳腺轉移患者預后差，可能存在肺、腦、骨等遠處轉移[4]。本例患者在除外肺、腦、肝、腹腔等遠處轉移后行右乳腺切除+前哨淋巴結切除術。依據結腸癌臨床診療指南，對本例患者從術后1個月開始采用XELOX+貝伐珠單抗方案治療，治療過程中需密切關注更多轉移灶存在的可能。

綜上所述，乙狀結腸癌乳腺轉移在臨床上相對少見。本例患者以乙狀結腸癌術后伴右乳腫塊3年為主訴，病理示印戒細胞癌，免疫組化染色示乙狀結腸和乳腺組織Villin、CDX-2、CEA、CK20陽性，ER、PR陰性，乳腺癌組織Mammaglobin（-），確診為乙狀結腸癌乳腺轉移。術后輔助以XELOX+貝伐珠單抗方案治療，定期復查胸腹部CT、肝臟彩超、腸鏡以關注多器官轉移灶的發生。