閉環式管理在危重患者MRI檢查流程中的應用

張孝琴，夏能志，胡建東，張振華，周曉軍，李建策

溫州醫科大學附屬第一醫院 放射科，浙江 溫州 325015

閉環式管理理念由平衡計分卡創始人羅伯特·卡普蘭和戴維·諾頓提出，即基于綜合閉環系統、管理的封閉原理、管理控制及信息系統等原理，重視決策未來、監控過程、關注結果[1]。醫院管理流程中應用閉環式管理措施，可以對從發現到報告的每一個環節進行溯源，提高流程中安全性，避免脫節、漏洞的存在，更有助于提升醫院醫療質量安全[2]。危重患者是指病情有可能在短時間內惡化，危及生命或可能導致嚴重殘疾者，應盡快安排接診，并給予患者相應處理及治療[3]。既往研究往往專注于某一點的研究，如檢查及時率、準確率、縮短轉運時長、提高影像圖像質量等[4-6]，對整個流程改造鮮少涉及，尤其針對危重患者磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）檢查的流程改造報道較少。危重患者MRI檢查流程是一條價值“鏈”、生命“鏈”，必須保證“鏈”上的每個環節，環環相扣，暢通無阻，才能保障患者的生命安全，提升醫院管理質量。但目前國內大部分醫院普遍存在MRI檢查供需不平衡，急診MRI檢查流程繁瑣，危重患者MRI檢查不及時，成為各級醫院急診診療的重大安全隱患[7]。本研究通過多部門合作，應用閉環式管理，對危重患者MRI預約、檢查前等待、檢查、報告共享等關鍵環節進行流程改造，取得較好的效果，現介紹如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2020年6月日間（8:00—17:00）溫州醫科大學附屬第一醫院急診搶救室、腦血管疾病?？?、神經內科、神經外科、脊柱外科共5個科室行急診MRI檢查的28例危重患者作為流程改造前的對照組，其中男20例，女8例，年齡24～89（58.9±19.1）歲。選擇上述科室2020年8月至9月行急診MRI檢查的54例危重患者為流程改造后的實驗組，其中男37例，女17例，年齡17～86（59.9±18.1）歲。排除標準：①開具MRI申請單后未及時繳費，延誤至開單后1 h繳費者；②病情加重，無法送檢者。本研究獲患者知情同意，并經醫院倫理委員會批準。2組患者性別、年齡差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 制定查檢表：根據危重患者MRI流程的預約、檢查前等待、檢查、報告共享等關鍵環節，制定查檢表，從影像歸檔和通信系統（picture archiving and communication systems,PACS）調取數據，從不同角度進行深入分析，得出影響危重患者MRI綠色通道是否順暢的關鍵環節為：預約和轉運，應急簽到系統的運作，放射科科內危重患者MRI的快速反應管理。

1.2.2 構建預約、轉運綠色通路：首先聯合信息科研發危重患者MRI專屬預約閉環軟件，臨床科室與放射科建立信息化預約閉環（見圖1），實現臨床科室與放射科的無縫對接，實時完成預約。其次研發危重患者送檢派單專屬軟件，運送調度中心將危重患者送檢訂單，及時派送給送檢人員，同時將接受送檢任務的工人信息，以短信和系統信息推送給下單人員，形成閉環；同時啟動運送應急預案，由運送中心統一調度運送人員，保衛處控制電梯，按預設的運送最短路徑，將危重患者運送至放射科待檢，最大限度縮短運送時長；并且根據危重患者送檢的高峰低谷時段，和運送調度中心協調合作，對運送人員實行彈性、錯時排班，滿足運送需求。

圖1 預約閉環管理

1.2.3 完善應急簽到系統運作：根據搶救隊列預約信息，MRI簽到人員提前預警，做好解釋工作，妥善調整等待檢查人員先后次序，為危重患者檢查預留MRI檢查時間，縮短危重患者簽到后在醫技科室的等待時長。

1.2.4 建立報告快速反應系統：對危重患者報告實行影像報告分級管理，所有進入搶救隊列的危重患者MRI報告優先處理。首先，參照國內外規范和標準，結合我院實際情況，多學科討論，共同制定影像危急值范疇，建立影像危急值信息化報告閉環系統，最優報告審核；其次，將MRI影像結果不屬于危急值范疇的危重患者列入報告高危隊列，高危隊列患者信息字體紅色醒目標識，實時置頂，次優先報告審核，但不觸發危急值上報應急系統；若屬于危急值范疇者，則即時啟動影像危急值信息化上報流程。

1.2.4.1 初級緊急報告閉環：技術人員發現危急值圖像，在放射信息系統（radio infomation system,RIS）啟動危急值初級上報流程，系統發送短信給初級審核醫師，該患者的“危急值”信息在該醫師的報告系統同步彈出，并保持鎖屏警報狀態，若未確認處理該信息，該電腦系統無法進行其他操作，接警后，處理信息實時回傳給技術人員，實現初級“危急值”報告閉環；若超過5 min該信息未處理，RIS系統發送反饋信息給技術人員，技術人員電話聯系初級審核醫師后，完成閉環，達到精準實時管理，見圖2。

圖2 初級緊急報告閉環

1.2.4.2 科內緊急報告閉環：初級審核醫師確認危急值，在RIS啟動危急值科內上報流程，初級審核醫師與終級審核醫師形成閉環，見圖3。

圖3 科內緊急報告閉環

1.2.4.3 院內緊急報告閉環：終級審核醫師確認危急值，在醫院信息系統（hospital infomation system，HIS）啟動院內危急值上報流程，該患者的危急值信息在該醫師的電子病歷系統同步彈出，并保持鎖屏警報狀態，完成影像科與臨床之間的閉環，見圖4。

圖4 院內緊急報告閉環

1.3 觀察指標

1.3.1 全程時長：比較流程改造前后兩組危重患者MRI檢查的全程時長。全程時長=預約時長+檢查前等待時長+檢查時長+報告共享時長。預約時長為生成MRI電子醫囑到簽到的時間；檢查前等待時長為簽到到檢查的時間；檢查時長為檢查到報告的時間；報告共享時長為報告到審核的時間。

1.3.2 滿意度調查：采用問卷調查的方式調查滿意度。①患者滿意度，流程改造前后患者各21例，發放問卷調查表。②急診科護士滿意度，采用滿意度調查表調查流程改造前后護士各25人。③醫師滿意度，急診搶救室、腦血管疾病專科、神經內科、神經外科、脊柱外科醫師等采用相同調查表調查流程改造前后各22人。

1.3.3 危急值上報率：危急值上報率=危急值實際上報例數/危急值應上報例數×100%。

1.4 統計學處理方法 采用SPSS22.0軟件進行統計學分析。計數資料以例和率表示，2組間比較采用χ2檢驗；計量資料以表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組危重患者MRI檢查全程時長比較 實驗組危重患者MRI預約時長、檢查前等待時長、檢查時長、報告共享時長明顯低于對照組，在未增加MRI設備的情況下，危重MRI全程時長由流程改造前610.21 min縮短為流程改造后94.69 min，全程時長大幅度降低。見表1。

表1 2組危重患者MRI檢查時長（min）

2.2 流程改造前后醫師、護士、患者滿意度比較 臨床醫師滿意度由流程改造前45.5%提升為95.5%，急診科護士滿意度由44.0%提升為96.0%，患者滿意度由38.1%提升為90.5%，滿意度大幅度提升。見表2。

表2 流程改造前后醫護患滿意情況比較[例（%）]

2.3 流程改造前后危急值上報率比較 危急值上報率由流程改造前96.30%上升到流程改造后100%。

3 討論

急診患者病情危急、復雜，臨床醫師經常要借助MRI明確病因，為及時診治提供準確信息和科學依據，保證治療的有效性、時效性，從而保證患者的健康安全[8-9]。急診MRI涉及多學科多部門協作，流程改造前各環節銜接不力，信息不對等，溝通不順暢，存在推諉現象。本研究通過構建危重患者MRI流程閉環式管理模式，保證危重患者MRI流程的各環節銜接順暢，大幅度縮短了危重患者MRI全程時長，保障醫療安全，同時提升了醫護患的滿意度。

危重患者檢查預約及時和轉運安全是保障綠色通道順暢的關鍵[10-11]。但目前國內大部分醫院MRI供需不平衡，預約流程繁瑣，導致危重患者MRI預約不及時；且研究報道，在轉運過程中危重患者面臨不同程度的轉運風險[12-13]。本研究通過構建基于信息化手段的急診MRI預約、運送閉環管理模式，使開單到簽到時長由流程改造前的423.68 min縮短到優化后的39.72 min。流程改造前預約模式為患者家屬自行到預約中心預約，醫技護患溝通不順暢，浪費大量的時間和精力。流程改造后，創新性地研發危重患者MRI搶救預約軟件，設立危重患者的MRI專屬隊列，由急診護士直接預約，利用信息化手段，進行直線、即時銜接，使臨床科室與放射科之間點到點對接成為現實，實現危重患者MRI預約閉環式管理模式，徹底解決對照組的預約程序繁瑣、部門間推諉、無法溯源等問題。對照組使用原始的電話申請預約送檢，由工友按個人習慣路線運送，存在高峰時間電梯等待時間長問題。本研究研發送檢預約專屬軟件，下單-派送-運送形成閉環，將有限的運送資源優先配置給危重患者；根據急診工作的高峰、低谷時段，對運送人員進行彈性、錯峰排班，將人力資源調配至合理化、最優化，啟動送檢應急預案，設計運送最短路徑，實時梯控，提高應急轉運系統運作，縮短運送時間。通過以上閉環式流程管理措施，大幅度縮短實驗組的預約時長，提高工作效率與醫療質量，保證危重患者的安全，同時提升了急診科護士對MRI預約、轉運流程的滿意度，改善效果顯著。

本研究通過提高應急簽到系統的運作，檢查前等待時長由流程改造前對照組50.75 min縮短到流程改造后實驗組17.09 min。對照組簽到后，按簽到順序安排檢查。實驗組設立MRI簽到預警模式，為危重患者預留呼叫通道，提前做好待檢患者解釋工作，保證危重患者優先檢查，盡量做到隨到隨檢，最大限度縮短危重患者在醫技科室的停留時長，降低了危重患者在檢查科室滯留期間發生病情變化的風險，同時避免了臨時插隊導致的醫療糾紛和投訴，提高就醫體驗度，提升患者滿意度。

危急值信息化管理可以最大限度挽救患者生命，檢驗科危急值項目大多數為標準化數值，且有危急值界限；放射科危急值項目基本為文字描述，主觀性強，存在漏報的風險[15-17]。本研究通過建立放射科危重患者MRI檢查-報告快速反應管理系統，實行分級報告，使流程改造前檢查-審核時長由288.46 min縮短到流程改造后36.35 min，保證檢查、報告共享的信息暢通、有效性，提高了危急值上報及時率。對照組所有急診MRI報告結果按檢查時間先后排序處理，采用傳統的危急值處理方式，由放射科工作人員人工操作，以電話方式告知醫護人員并登記記錄本，及時性和準確性不高，不易追溯記錄和數據挖掘[14]。實驗組將進入搶救隊列的危重患者MRI檢查結果優先處理，并將危重患者檢查結果進行分級管理，細分成影像危急值報告閉環管理和非影像危急值的高危報告管理模式，同時啟用信息化危急值報告流程，明顯縮短了報告接收和處理時間。通過初級報告閉環-科內報告閉環-院內報告閉環，使患者從MRI檢查開始，到臨床醫師收到危急值報告環節，環環相扣，緊密銜接，縮短檢查到報告共享時長。同時研發急診MRI危急值審核軟件，自動抓取危急值中關鍵字節，減少危急值漏報，提高危急值上報率。非影像危急值的高危報告排列于危急值后的優先處理隊列。經過以上一系列措施實施后，真正實現了危重患者MRI綠色通道的暢通，達到了信息傳達的通暢性和實時性，同時提高了臨床醫師對放射科的報告流程滿意度。

綜上所述，在危重患者MRI流程改造中應用閉環式管理措施后，從MRI開單到報告共享，醫技護工無縫銜接，環環相扣，流程順暢，縮短了MRI預約時長、檢查前等待時長、檢查時長、報告共享時長，在未增加MRI設備的情況下，達到大幅度縮短危重患者MRI檢查全程時長，保證患者在短時間內完成MRI，真正實現危重患者MRI檢查綠色通道暢通；同時提高醫護患滿意度，為醫院醫療流程改造提供了寶貴的經驗；尤其是本研究中的預約閉環式管理模式和檢查-初級審核-終極審核的危急值報告閉環式管理模式，成效顯著，具有創新性，但由于人力資源等原因，夜間危重患者MRI檢查流程有待進一步改進，還有提升空間。