7例肝臟淋巴上皮瘤樣癌臨床病理特征及MRI表現

高楊，孫洪鳴，陳春妙，紀建松

溫州醫科大學附屬第五醫院，浙江 麗水 323000，1.放射科 浙江省影像診斷與介入微創研究重點實驗室；2.病理科

淋巴上皮瘤樣癌（lymphoepithelioma like carcinoma,LELC）是一種少見的惡性上皮性腫瘤，可發生于人體的多個部位，其組織形態學特征為未分化癌組織中伴大量淋巴細胞浸潤[1-2]。肝臟原發性LELC罕見，可分為淋巴上皮瘤樣肝細胞癌（lymphoepithelioma like hepatocellular carcinoma,LEL-HCC）和淋巴上皮瘤樣膽管細胞癌（lymphoepithelioma like cholangiocarcinoma,LEL-CC）[3-4]。作為一種罕見而又獨特的肝癌亞型，其發病機制、臨床病理特征、影像學表現及其預后值得進一步深入研究。有別于肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma,HCC）和肝內膽管細胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC），LELC預后相對較好，且其組織病理學、免疫組織化學表型也與經典型HCC、ICC有所不同[1，3]，但影像學表現具有一定重疊性，術前診斷困難。筆者回顧性分析7例肝臟LELC臨床病理特征及MRI表現，以期提高對其臨床病理及影像特點的認識。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性收集2009年12月至2021年12月在溫州醫科大學附屬第五醫院經手術病理證實的7例肝臟LELC的臨床病理及MRI資料。病例納入標準：①患者均行外科手術且經病理確診；②術前2周內均行肝臟MRI增強檢查。排除標準：①其他部位原發的LELC伴肝臟轉移；②患者資料不全。

1.2 MRI檢查 采用德國Siemens Aera 1.5 T或Siemens Symphony 1.5 T超導MRI成像系統。掃描序列包括T1WI、T2WI、T2WI抑脂、DWI、雙回波T1WI及三維容積體部掃描（three dimension volumetric interpolated breath-hold examination,3D-VIBE）序列或T1加權二維小角度激發快速梯度回波（T1weighted fast low-angle shot two-dimensional gradient-echo sequence,T1fl2d）序列。增強掃描使用釓噴酸葡胺（469.01 mg/mL）對比劑于肘前靜脈高壓注射，劑量0.1 mmol/kg，注射速率2～3 mL/s，降主動脈設置ROI閾值觸發，分別行動脈期、門靜脈期、平衡期成像。

1.3 影像分析 由2名具有10年以上工作經驗的腹部放射診斷醫師盲法閱片，意見不一致時，協商得出最終結果。按照以下特征描述病灶的MRI表現，包括病灶位置、長徑、形態、邊界，病灶平掃及DWI信號表現，病灶強化表現，包膜及瘤周情況（異常強化、膽管擴張和或肝包膜凹陷）。

1.4 病理分析 病灶經充分取材、染色，采用免疫組織化學及原位雜交方法標記腫瘤細胞。由1名具20年以上工作經驗的病理科醫師閱片，觀察其病理形態特征、免疫表型及EBER表達。

2 結果

2.1 臨床特征 本組7例患者中男2例，女5例，中位年齡54歲，體檢發現6例。乙型肝炎病毒（hepatitis B virus,HBV）感染4例，丙型肝炎病毒（hepatitis C virus,HCV）均為陰性，其中1例合并肝硬化并伴血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein,AFP）水平升高（389.7 ng/mL）。3例術后4周內接受預防性肝動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization,TACE），術后隨訪中位時間16個月，1例術后6個月出現肝門部及腹膜后淋巴結轉移，行二次手術隨訪至今未見復發。見表1。

表1 肝臟LELC患者臨床資料

2.2 病理特征 7例患者中LEL-HCC 1例，LEL-CC 6例；鏡下腫瘤組織內有大量淋巴細胞浸潤，部分并多量淋巴濾泡形成（見圖1F、圖2F、圖3F、圖4F）；1例LEL-HCC顯示EBER（-），6例LEL-CC均顯示EBER（+）；1例LEL-HCC免疫組化CK8/18（+）、hepatocyte（+）；6例LEL-CC免疫組化均顯示CK7/19（+），CK8/18（+）。見表2。

表2 肝臟LELC患者病理、免疫及EBER表達

2.3 MRI影像表現 腫瘤表現為結節樣（長徑≤3 cm）5例，形態規則6例，邊界清6例；T1WI均呈低信號（見圖1A、圖2A、圖3A、圖4A），T2WI均呈高信號（見圖1B、2B、3B、4B），DWI呈稍高信號2例（見圖4C），呈明顯高信號5例（見圖1C、圖2C、圖3C）；強化方式多樣：I型（快進快出強化）3例，表現為動脈期病灶整體強化，門靜脈期及平衡期快速廓清（見圖1D、圖1E、圖2D、圖2E）；II型（持續環狀強化）2例，表現為動脈期環狀強化，門靜脈及平衡期持續性環狀強化（圖3D、圖3E）；III型（邊緣性填充式強化）2例，表現為動脈期邊緣強化，門靜脈及平衡期病灶整體強化（見圖4D、圖4E）；且I、II型可見類包膜樣強化（見圖1E、圖2E、圖3E）；所有病灶均未出現瘤周異常強化、膽管擴張和肝包膜凹陷。見表3。

圖1 男，51歲，肝VI段LEL-HCC，I型強化

圖2 女，40歲，肝VI段LEL-CC，I型強化

圖3 女，54歲，肝IV段LEL-CC，II型強化

圖4 女，54歲，肝IV段LEL-CC，III型強化

表3 肝臟LELC的MRI表現

3 討論

肝臟LELC罕見，截至目前只有100余例的報道，且多為個案或小樣本研究[1]。肝臟LELC患者多無特殊性臨床表現，大部分患者通過體檢發現[5]，本組6例患者因體檢發現，與既往研究一致。陶常誠等[1]在一項回顧性研究中指出LEL-HCC多見于男性，可能與HBV感染相關，且半數以上的患者出現不同程度的AFP升高，而LEL-CC多見于女性，EB病毒（Epstein-Barr virus,EBV）感染的比例更高。本組1例LEL-HCC為男性患者合并乙肝、肝硬化，且伴有AFP升高；6例LEL-CC中女性5例，HBV感染3例，EBV感染6例。

本組肝臟LELC中5例呈結節樣，6例為類圓形，多提示腫瘤生長緩慢及低度惡性的生物學行為可能。T1WI呈低信號、T2WI呈高信號，表現無特異性。DWI呈稍高信號2例，呈明顯高信號5例，筆者認為可能與腫瘤細胞排列的密集程度、淋巴細胞浸潤及分布有關。本組肝臟LELC強化方式多樣，I型強化3例，II型強化2例，III型強化2例，筆者認為出現上述情況的原因可能與腫瘤細胞的組成、分化（肝細胞、膽管細胞），腫瘤細胞的分布、壞死及淋巴細胞的浸潤有關。朱望舒等[6]報道的3例肝臟LELC均表現為動脈早期強化，門靜脈期強化程度與周圍肝實質相似或減低，與本組I型強化方式一致。本組I、II型強化方式的病灶均見類包膜樣強化，提示腫瘤具有很好的局限性和包裹性，病理上這些腫瘤邊緣與正常肝組織間可見淋巴細胞浸潤和或纖維間質。肖揚銳等[7]在研究富動脈血供腫塊型ICC發現腫瘤周邊淋巴細胞浸潤導致對比劑廓清延遲引起的強化程度模仿了多層纖維樣結構（假包膜）的延遲強化，影像上難以鑒別。

肝臟LELC的確診依賴于病理檢查，2019年世界衛生組織對LELC診斷的組織學特點進行了新的描述，即在顯微鏡下觀察到的淋巴細胞數量要多于腫瘤細胞[3，8]。本組1例LEL-HCC鏡下顯示細胞異型明顯，易見核分裂象，瘤細胞排列成團巢狀，間質大量淋巴細胞浸潤，淋巴濾泡形成；6例LEL-CC鏡下多顯示腫瘤細胞呈巢狀或腺管狀排列，腺體分化程度不同，腫瘤組織內有大量淋巴細胞浸潤并形成多量淋巴濾泡。LEL-HCC免疫組化多顯示CK8/18（+）、hepatocyte（+）、glypican-3（+），而LEL-CC免疫組化多顯示CK7/19（+），CK8/18陰性或陽性。本組病例符合上述鏡下結構特點及免疫組化特點，且本組6例LEL-CC的EBER全部為陽性表達，多提示其發生可能與EBV感染相關，與既往文獻研究一致[1，4，9]，但其相關性仍需繼續深入研究。

肝臟LELC的治療目前缺乏統一性，手術是較為有效的治療方式，小樣本研究其預后相對好于ICC及HCC，可能與腫瘤內大量淋巴細胞浸潤有關，但其準確性有待進一步證實[1，9-11]。本組病例全部進行外科手術，3例術后4周內接受預防性TACE，隨訪中位時間16個月（6～80個月），只有1例術后6個月出現肝門部及腹膜后淋巴結轉移，行二次手術隨訪至今未見復發，提示其預后可能相對較好。外科術后的預防性TACE對于患者的獲益與否需要進一步的研究。

肝臟原發LELC需與HCC、ICC等鑒別，影像學表現具有一定重疊性。本組1例LEL-HCC及2例LEL-CC呈I型強化，需與HCC鑒別，典型的HCC多呈快進快出強化，可見假包膜強化，常伴有乙肝、肝硬化病史，并常合并AFP升高，兩者鑒別多存在困難；本組2例LEL-CC呈II型強化，2例LEL-CC呈III型強化，需與ICC鑒別，ICC好發于老年男性，多無包膜，常呈延遲強化，可伴有肝葉萎縮、肝包膜回縮，病灶內或周邊可見擴張膽管，CA199升高等，有助于兩者鑒別。此外還要排除其他部位腫瘤或LELC肝臟轉移的可能。

綜上所述，肝臟LELC罕見，LEL-HCC多見于男性，可能與HBV感染相關，而LEL-CC多見于女性，EBV感染多見，多無特異性臨床癥狀，腫瘤標志物檢查多無異常，預后相對較好。MRI上多表現為類圓形的結節，強化方式多樣，多見類包膜樣強化。明確診斷及分型需依靠組織病理和免疫組織化學檢查，典型鏡下腫瘤組織內可見大量淋巴細胞浸潤。本組病例數偏少，僅通過7個病例進行概況總結，而既往文獻也僅限于病例報道或小樣本的回顧性研究，仍需要進一步積累，不斷總結，提升對該疾病的認識，有助于術前指導臨床診斷及決策。