左炔諾孕酮宮內節育系統聯合亮丙瑞林治療子宮腺肌病患者的臨床效果

李榮芬

昆明安琪兒婦產醫院 (云南昆明 650000)

子宮腺肌病患者多處于高雌激素狀態，且存在子宮內膜異位灶，在月經期，由于病灶充血或水腫，患者可出現子宮腔面積增大、子宮內膜增生過長、月經量增多等癥狀。針對該病的治療，主要包含子宮切除術與藥物保守療法兩種。目前，大多數的年輕患者選擇藥物治療，以保留子宮的生理功能，但采用單一藥物治療的周期較長，患者易出現不良反應，無法取得滿意的效果。左炔諾孕酮宮內節育系統是一種新型的治療子宮腺肌病患者的宮內激素緩釋系統，具有便攜、操作簡單、作用時間長等特點。亮丙瑞林屬于促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone angonist，GnRH-a)，該藥常用于治療前列腺癌及子宮內膜異位癥患者。本研究旨在探討左炔諾孕酮宮內節育系統聯合亮丙瑞林治療子宮腺肌病患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2020年3月于我院接受治療的90例子宮腺肌病患者作為研究對象，按隨機抽簽法將其分為對照組(44例)與試驗組(46例)。對照組年齡20～45歲，平均(26.73±2.12)歲；病程2～24個月，平均(13.52±5.41)個月；其中，彌漫性24例，局部性20例。試驗組年齡21～46歲，平均(26.88±2.13)歲；病程2～26個月，平均(13.84±5.66)個月；其中，彌漫性25例，局部性21例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準；患者自愿簽署知情同意書。

納入標準：B超檢查結果顯示子宮呈均勻性增大，且輪廓清晰；磁共振成像表現為正常內膜強回聲外環繞>5 mm厚度的不均勻回聲帶。排除標準：患有內分泌或免疫系統疾病；對相關藥物產生嚴重過敏反應。

1.2 方法

對照組采用左炔諾孕酮宮內節育系統(拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司分裝，國藥準字J20090144，規格 含52 mg左炔諾孕酮/個)治療：于患者月經干凈后第3天，指導其取膀胱截石位，常規消毒、鋪巾后將擴陰器置入陰道內，促使宮頸暴露，然后將左炔諾孕酮宮內節育系統手柄處滑塊沿箭頭指示方向向前推至最遠端，使其頭部T形宮內節育系統進入縱管內，確認左炔諾孕酮宮內節育系統置入宮腔內，并保持其上緣距宮底約1 cm，再將宮內節育系統釋放于宮腔內，此后緩慢退出左炔諾孕酮宮內節育系統手柄，剪斷尾絲(保留1～2 cm)，退出擴陰器，上環完畢。

試驗組采用左炔諾孕酮宮內節育系統聯合亮丙瑞林(上海麗珠制藥有限公司，國藥準字H20093852，規格 3.75 mg/支)治療：于患者月經周期的第1天開始給藥，此后每隔4周皮下注射1次亮丙瑞林，用藥劑量為3.75 mg/次，共注射3次；注射3次后，間隔4周，于患者月經干凈后第3天放置左炔諾孕酮宮內節育系統，具體操作同對照組。

兩組均采用彩超機確認左炔諾孕酮宮內節育系統放置位置是否正確。

1.3 臨床評價

(1)子宮情況：治療前及治療后(放置左炔諾孕酮宮內節育系統6個月后)，采用PL-6018II推車式彩超機檢查兩組的子宮體積及子宮內膜厚度變化，子宮體積=0.523×子宮縱徑×子宮橫徑×子宮前后徑(正常子宮大小為縱徑7～8 cm、橫徑4～5 cm、前后徑2～3 cm)。(2)月經量：治療前及治療后(放置左炔諾孕酮宮內節育系統6個月后)，采用月經失血圖(pictorial blood loss assessment chart，PBAC)對兩組的月經量進行評估，根據記錄的患者衛生巾血染程度給予評分，血染面積占整張衛生巾為重度，計20分；血染面積占衛生巾的1/3～3/5為中度，計5分；血染面積占衛生巾<1/3為輕度，計1分；評分越低表示患者月經量越少[1]。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組治療前后的子宮情況比較

治療前，兩組子宮體積及子宮內膜厚度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組子宮體積及子宮內膜厚度均小于治療前，且試驗組均小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后的子宮體積及子宮內膜厚度比較

2.2 兩組治療前后的月經量比較

治療前，兩組PBAC評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組PBAC評分均低于治療前，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后的PBAC評分比較(分，

3 討論

月經是指子宮內膜隨卵巢周期性變化產生的周期性脫落及出血，月經量與子宮大小及子宮內膜厚度有關。子宮腺肌病患者的子宮內膜較厚，子宮肌層無法有效收縮，導致月經量異常，長時間大量出血可導致患者出現貧血或并發感染。采用子宮切除術可根治子宮腺肌病患者，但治療后患者的盆底結構會發生變化，卵巢儲備功能減退，故如何在保證藥物保守療法有效性的同時，改善患者的臨床癥狀，且不影響子宮生理功能成了當下臨床研究的重點。

本研究結果顯示，治療后，兩組子宮體積及子宮內膜厚度均小于治療前，且試驗組均小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明相較于單一應用左炔諾孕酮宮內節育系統，應用左炔諾孕酮宮內節育系統聯合亮丙瑞林治療子宮腺肌病患者可明顯改善其子宮情況。左炔諾孕酮宮內節育系統的主干上環繞著一個存儲庫，垂直管中含有52 mg左炔諾孕酮，可在置入患者子宮后按照20 μg/24 h的速率恒定釋放，直接作用于患者的子宮腔，且僅有10%進入患者的血液；然而，使用早期患者可能會出現經期延長、陰道不規則出血等不良反應[2]。亮丙瑞林屬于GnRH-a，首次給藥后可立即產生一過性垂體-性腺系統興奮作用，有效抑制垂體-性腺系統功能，從而減少子宮毛細血管的數量及血液供應[3]。聯合使用左炔諾孕酮宮內節育系統與亮丙瑞林，可抑制子宮腺肌病患者的子宮內膜增生，促使血管擴張、血栓形成、血管壁增厚及鈣化，抑制雌激素受體合成，有利于恢復萎縮肥大的平滑肌纖維，降低內膜對雌二醇的敏感性，從而縮小患者的子宮體積與子宮內膜厚度[4]。本研究結果顯示，治療后，兩組PBAC評分均低于治療前，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明相較于單一應用左炔諾孕酮宮內節育系統，應用左炔諾孕酮宮內節育系統聯合亮丙瑞林治療子宮腺肌病患者可明顯減少其月經失血量。左炔諾孕酮宮內節育系統的置入過程簡單，置入后可穩定地向患者的子宮腔釋放低劑量左炔諾孕酮，在宮腔內形成高孕激素微環境[5]，且可局部釋放藥效，促進異位子宮內膜壞死，減少前列腺素分泌[6]。每隔4周向患者皮下注射1次亮丙瑞林，可將血清中的雌二醇下降至接近絕經期水平。聯合使用左炔諾孕酮宮內節育系統與亮丙瑞林，可使患者維持低雌激素狀態，消除雌激素的刺激作用，緩解子宮內壁充血癥狀，控制內皮細胞增殖生長，減少炎癥因子分泌，約束血管內皮因子合成；同時可通過與整合素的相互活化作用，增強子宮局部細胞之間的黏附作用，減弱病灶活性，抑制血管脆弱性增加及黃體生成素、卵泡刺激素分泌，減少周圍肌層細胞代償，改善子宮內膜局部凝血功能，并可抑制子宮內膜產生血栓素，促進子宮內膜細胞恢復，控制內膜基底層細胞增生，預防其對子宮肌層造成損害[7]。

綜上所述，左炔諾孕酮宮內節育系統聯合亮丙瑞林治療子宮腺肌病患者的臨床效果顯著，可縮小患者的子宮體積及子宮內膜厚度，減少月經失血量。