重癥急性胰腺炎血液濾過治療的研究現狀

邵建平，蘇鋒，蔡雪軍

天津市第五中心醫院普外科 (天津 300450)

20世紀初，眾多學者普遍認為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatits，SAP)是由于患者的壺腹部出現結石卡頓，導致膽汁流出通道被阻，被動反流，進入胰管從而引起胰液的異常堆積，進而激活胰液酶的活性，導致胰液酶異常消化胰腺，引起周圍炎癥反應發展成為SAP[1]。臨床研究證實，SAP的發病不僅與胰腺的自身異常消化有關，白細胞的高表達亦可引起胰腺急性炎癥，在此基礎上，對于SAP患者的治療不再是單純性早期清除炎癥因子，而是轉變為綜合性全身聯合治療[2]。血液濾過技術能夠有效調節患者體內平衡機制，在一定程度上支持各器官功能的運作。1998年，參考國際治療SAP的方法，我國將血液濾過技術作為臨床常用的治療SAP的方法之一。現就血液濾過技術在SAP患者中的治療進展予以綜述。

1 血液濾過治療SAP的相關理論支持

在臨床中，多器官功能障礙(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是導致SAP患者出現不良預后最常見的原因。有研究表明，SAP的病死率與出現器官功能障礙的患者人數成正相關，若患者出現全身炎癥反應，則提示MODS可能發生[3]。在SAP前期階段，膽汁反流進入胰管會刺激原本處于靜息狀態的胰蛋白酶，導致其出現異位高表達，從而激活胰腺內部其他相關胰酶，引起機體內部胰腺的自身消化，進而導致患者體內出現大量壞死細胞[4]。在此基礎上，壞死細胞迅速引起患者體內自由基的大量響應，激活過量核因子，異常增加機體內部促炎因子的含量，導致胰腺內部的單核-吞噬細胞系統被錯位激活，釋放大量不同種類的炎癥介質，隨著體液的運輸，大量炎癥介質會破壞其他相關組織器官的血液微循環系統，增加MODS的發生風險[5]。此外，炎癥介質的高表達可導致機體腸道內部出現過量毒素，進一步加重患者的全身炎癥反應，從而增加患者出現MODS的概率。因此，在臨床上主要考慮減輕患者全身炎癥反應，以達到阻止病情進一步惡化的目的。

血液濾過技術是一種發展相對成熟的血液凈化方法。大多數導致患者出現全身炎癥反應的炎癥介質細胞以及有毒因子可溶解于體液中，且與體內其他細胞因子相比，其單位量較少，直徑較短，可與其他正常細胞相區分。血液濾過技術治療SAP患者是通過將患者血液進行不同直徑孔孔膜的篩選過濾，從而幫助機體清理過多炎癥介質及有毒細胞因子，此外，膜吸附也可有效減少血液中的炎癥介質，進一步減輕患者的全身炎癥反應程度[6]。血液濾過技術除了對機體血液有清理作用外，還可在一定程度上補償腎臟功能，幫助患者維持體液的平衡機制，以達到緩解病情惡化的目的。

2 血液濾過技術治療SAP

2.1 血液濾過治療SAP的療效

早在1998年，我國已將血液濾過技術作為治療SAP患者的常規方法。國內諸多文獻證明，血液濾過技術對SAP患者的預后具有良好的改善作用[7]。在SAP早期對患者實行藥物聯合血液濾過技術治療可有效改善患者機體內環境的穩態，幫助患者緩解外部不適反應，對改善SAP患者的預后具有重要作用[8]。在經血液濾過技術治療后，患者體內的血液循環得到明顯改善，物質交換系統得以糾正，體內的酸堿平衡重新建立，體內炎癥反應的程度得以減輕，進而降低了患者出現MODS的概率[9]。此外，血液濾過技術主要針對患者體內炎癥介質以及有毒因子進行清除，可在很大程度上幫助其機體重新建立免疫系統，促成免疫系統對于疾病因子的積極響應，從而引起體內抗體自行對部分炎癥因子進行生理性吞噬，進一步減輕炎癥反應。因此，血液濾過技術對SAP患者具有明確的治療意義。但值得注意的是，目前就血液濾過技術對SAP患者炎癥因子的清除是否會造成患者體內抗炎因子的反撲過甚，從而導致機體進入另一種失衡狀態尚無明確定論[10]。

2.2 血液濾過技術模式的選擇

血液濾過技術在臨床治療SAP患者的過程中取得了較好的療效。但針對不同的病情，選擇的血液濾過技術的模式亦不同。根據患者病情的不同需要對患者進行個性化治療方案制定，主要包括血液濾過技術的濾器設備、設置的濾過率以及介入和治療持續的時間等方面。據文獻報道，及時更換濾器和濾膜、早期介入等因素可有效幫助患者在血液濾過技術治療后取得良好的預后效果[11]。目前臨床用于治療SAP患者的血液濾過技術主要有連續性靜脈-靜脈血液濾過、早期高容量血液濾過等模式[12]。

2.2.1濾器、濾膜的選擇

在行血液濾過治療的過程中，需盡量減少患者本身對外源性物質的排斥反應，因此在選擇濾膜過程中要求濾器具有高度的生物相容性，以減少對患者機體的刺激[13]。此外，根據臨床上對灌注的要求，需選用高通透型濾器，以減少治療時的外周血流阻力；同時，要求濾膜對血液中的生物因子具有相應的吸附作用，以提高血液濾過技術的工作效率，進一步幫助機體清除體內有毒炎癥因子。值得注意的是，隨著血液濾過治療時間的延長，血液濾過濾器的過篩系數呈現下降趨勢，影響治療效果，提示在臨床治療中需及時更換濾器以及濾膜，以達到改善血液濾過技術治療效果的目的。在行血液濾過技術治療時，濾膜會高效率吸附血液中游離的有毒細胞因子及血液中的血漿蛋白，并迅速達到吸附飽和狀態，嚴重影響濾膜對血液中因子的繼續吸附濾過。此外，若血漿蛋白長時間黏附于濾膜表面，則會發生解離性異變，而異變后的血漿蛋白則會重新經過濾膜進入體液循環系統，重新發揮作用，從而降低血液濾過技術的篩選效率。

2.2.2血液濾過介入時間

按照SAP患者的病程進展不同可將SAP分為急性反應期、全身感染期以及殘余感染期。在整個病程中，感染是影響患者全身炎癥反應的重要因素。若患者出現感染，則會激發機體生成大量的炎癥介質細胞。在血液濾過治療過程中，較大分子量的炎癥介質細胞并不能被及時篩出，因此，血液中較大分子量的炎癥介質細胞的功能得以保留，從而造成血液中炎癥介質積聚；而血液濾過技術過篩能力有限，對血液中炎癥因子篩除不足，可造成血液中炎癥介質含量失控，加劇患者的全身炎癥反應。此外，機體內因子的運作是一系列因素相互偶成的結果，炎癥介質的增多必然會引起相關微循環系統發生異變，從而進一步加劇患者的炎癥反應，增加患者出現MODS的風險。因此，在臨床治療過程中建議及早介入血液濾過治療，以阻止患者出現MODS情況。一般考慮在患者發病的72 h內進行血液濾過介入治療。

2.2.3高容量

在醫學上將每日完成100～144 L的超濾量定義為高容量血液濾過。血液濾過技術主要依靠體液的對流作用進行溶質的清除，血液濾過對有毒物質的清除效率與濾過率呈緊密正相關關系，提示高容量血液濾過具有相對較好的溶質清除能力，能夠更有效地緩解患者的全身炎癥反應。其主要作用原理為，增加血液濾過容量則提示增加單位時間內血液與濾膜的接觸血量，從而造成濾膜周圍壓力改變，形成高壓過濾的情況，較高的過濾壓力則會將血漿中的蛋白分子強行壓入膜內，減少濾膜表面蛋白分子的黏附量，增加濾膜飽和度，從而可提高濾過效率，改善患者體內的高炎癥因子環境，緩解全身炎癥反應。雖然目前在臨床上針對SAP患者的治療劑量尚無明確定論，但臨床實踐表明，一定范圍內的高容量濾過可幫助患者有效緩解病情，改善預后。

2.2.4置換液的選擇以及相關置換方式

經查閱相關文獻，可知血液濾過技術多采用Port配方，在臨床治療過程中也可自行根據患者的情況進行配方的重新擬定或更改。置換液多采用前稀釋方式進行注入，雖然在理論上這種注入方式會降低單位體積內血液中炎癥介質以及有毒因子的含量，但會減少治療過程中凝血情況的發生，保護患者本身的血液循環系統，且在臨床多采用高容量的方式進行過濾，可在一定程度上補償因置換液前注入帶來的效率折損，同時，體液濃度在過濾前被稀釋可降低膠體的滲透壓，有利于血液快速經過濾器濾膜，在一定程度上可提高血液濾過技術的工作效率。

2.2.5血液濾過的持續時間

目前，臨床對于血液濾過的治療時間存在很大爭議。據相關研究報道，在國外多采用連續性血液濾過技術治療SAP患者，但長時間實施血液濾過治療可引起患者體內炎癥-抗炎系統再次失衡，造成抗炎系統的異常反撲，從而影響患者本身的免疫系統，增加患者罹患致命性感染等并發癥的發生風險[14]。此外，使用連續性血液濾過技術會增加患者的臨床治療費用，延長住院時間，增加醫療成本。國內的部分研究表明，針對SAP應盡早介入血液濾過治療，盡可能在保證療效的基礎上選擇短時治療[15]。但也有部分人員持不同意見，認為短時血液濾過治療并不能真正起到糾正患者體內炎癥情況的作用，只是形成病理狀態下的相對平衡[16]。因此，針對SAP患者的治療時間需進行更深層面的研究。

3 小結

血液濾過技術是臨床治療SAP患者的有效方法，在臨床上取得了較好的反饋。但針對該技術的相關應用情況仍存在諸多不明確因素，如使用時間、具體作用機制等，此外，對于在治療過程中易出現的抗炎系統異常反撲情況也需要進一步研究解決，尋找炎癥-抗炎系統的平衡點是影響血液濾過技術治療效果的重要因素。總體而言，在SAP患者早期對其使用高容量血液濾過技術具有明顯的治療作用。