硬膜外規律間斷給藥與持續給藥在足月自然分娩初產婦麻醉中的應用效果

賀詩元

廈門大學附屬婦女兒童醫院·廈門市婦幼保健院 (福建廈門 361000)

足月初產婦自然分娩期間會因明顯的宮縮疼痛產生緊張、焦慮、恐懼等情緒，進一步誘發宮縮乏力，導致產程延長，不利于分娩的順利進行，嚴重威脅母嬰生命安全[1]。因此，在自然分娩期間采取有效的分娩鎮痛措施十分必要。目前，硬膜外鎮痛是自然分娩中較為常用的鎮痛方案，包括硬膜外規律間斷給藥與持續給藥兩種方式，均可取得一定的分娩鎮痛效果，但臨床對于何種硬膜外給藥方式可使產婦受益最大化尚無明確定論[2]。基于此，本研究比較硬膜外規律間斷給藥與持續給藥在足月自然分娩初產婦麻醉中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1—12月我院接收的120名足月自然分娩初產婦，根據分娩鎮痛方式的不同分為兩組，每組60名。對照組年齡21～40歲，平均(30.25±2.14)歲；入院時孕周37～41周，平均(39.55±0.54)周；體質量55～70 kg，平均(62.10±2.20)kg；美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)[3]分級，Ⅰ級39名，Ⅱ級21名。試驗組年齡22～41歲，平均(30.31±2.18)歲；入院時孕周38～41周，平均(39.50±0.51)周；體質量57～72 kg，平均(62.13±2.25)kg；ASA分級，Ⅰ級40名，Ⅱ級20名。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：單胎、頭位；符合自然分娩條件；臨床資料完整；心、肝、腎功能正常；凝血功能正常。排除標準：對麻醉藥物過敏；合并感染性或傳染性疾病；既往有宮頸手術史或宮頸裂傷史；既往有阿片類藥物服用史或鎮靜催眠史；高危妊娠(前置胎盤、胎盤早剝、子癇前期、妊娠糖尿病等)。

1.2 方法

于分娩鎮痛開始前，為產婦建立靜脈通路，以10 ml/(kg·h)速度輸注37 ℃鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20051995，規格 500 ml)500 ml維持產婦電解質平衡，期間嚴密監測胎兒胎心、胎頭下降等情況。

在產婦宮口開至3 cm后，實施硬膜外穿刺(穿刺部位為L3-4間隙)，成功后置入硬膜外導管(置管長度3 cm)；隨后靜脈預注1.5%利多卡因(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H20023777，規格 5 ml︰0.1 g)共3 ml行試驗麻醉；5 min后確認未誤穿血管和脊髓麻醉后，繼續輸注共10 ml的0.125%鹽酸羅哌卡因注射液(阿斯利康制藥有限公司，注冊證號H20140763，規格 10 ml︰100 mg)+0.4 μg/ml舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054256，規格 5 ml︰250 μg)進行鎮痛；最后將自控鎮痛泵(鎮痛泵麻醉液包括0.125%鹽酸羅哌卡因注射液+0.4 μg/ml舒芬太尼)與硬膜外導管連接。對照組實施硬膜外持續給藥，即于鎮痛15 min后持續注入麻醉液，設置輸注速度為10 ml/h。試驗組實施硬膜外規律間斷給藥，即于鎮痛15 min后每隔1 h注入10 ml麻醉液。兩組均于分娩后1 h內、視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分<3分時停止鎮痛。

1.3 評價指標

(1)疼痛情況：分別于鎮痛前(T0)、宮口開至3 cm時(T1)、宮口開至7 cm時(T2)、分娩時(T3)、胎兒娩出后(T4)，采用VAS評估產婦的疼痛程度，分值0～10分，0分表示無痛，10分表示疼痛難以忍受，疼痛程度與評分成正相關[4]。(2)產程：統計兩組第一、二、三產程時間。(3)不良妊娠結局：記錄兩組胎兒宮內窘迫(胎心監測，胎心率>160次/min)、產后大出血(產后24 h內陰道出血量>500 ml)、子宮破裂、軟產道損傷等不良妊娠結局發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 疼痛程度

兩組T0的VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組T1、T2、T3、T4的VAS評分均低于T0，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組不同時間點的VAS評分比較(分，

2.2 產程

兩組第三產程比較，差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組第一、二產程均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 不良妊娠結局

試驗組不良妊娠結局發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組產程比較

表3 兩組不良妊娠結局發生率比較[例(%)]

3 討論

分娩是女性獨有的自然生理過程，但在臨產時，子宮不斷收縮和宮頸擴張會導致產婦下腹、腰骶區痛覺明顯；且隨著胎兒不斷下降，宮頸口被不斷拉長，疼痛感不斷加重，致使產婦應激反應增強、植物神經興奮，血液中的激素及相關興奮物質含量增多，引起子宮小動靜脈收縮，若得不到有效緩解，可導致產婦體液紊亂、產后出血、胎兒宮內窘迫等不良妊娠結局，嚴重時可能導致胎兒死亡。而初產婦無分娩經驗，疼痛感可使其懼怕生產，增加剖宮產率。因此，臨床應關注產婦的分娩疼痛情況，并實施有效的干預來減輕分娩疼痛感，保證分娩的順利進行。

硬膜外鎮痛可阻斷鈣離子流入神經細胞膜內以及神經沖動的傳導進程，且該種阻斷作用具有可逆性；此外，硬膜外鎮痛具有麻醉和鎮痛的雙重效應，鎮痛有效率在95%以上[5]。該鎮痛方式包括硬膜外規律間斷給藥與持續給藥兩種方式，而不同給藥方式會對鎮痛效果及分娩結局產生一定的影響。本研究結果顯示，兩組T1、T2、T3、T4的VAS評分均低于T0，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組第一、二產程均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；表明與硬膜外持續給藥相比，予以足月自然分娩初產婦硬膜外規律間斷給藥，可減輕分娩疼痛感，縮短產程。經分析，其原因為，硬膜外規律間斷給藥注入麻醉液的壓力較持續給藥更高，能夠使麻醉液更均勻地分布在硬膜外腔，與人體解剖結構特點相符，因此鎮痛效果更好，產婦疼痛感更輕[6]；當疼痛感減輕后，產婦相對放松，利于分娩的順利進行，進而可縮短產程時間[7]。本研究結果還顯示，試驗組不良妊娠結局發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明與硬膜外持續給藥相比，予以足月自然分娩初產婦硬膜外規律間斷給藥，可降低不良妊娠結局發生率。經分析，其原因為，硬膜外規律間斷給藥能夠使麻醉液均勻作用于硬膜外腔，在減輕產婦分娩疼痛感的同時，減少分娩期間疼痛持續刺激交感神經所引起的心率過快、血壓持續升高，以及因心率和血壓變化而引起的宮縮乏力和肌肉痙攣，可減少由產婦出現滯產和產程延長而造成的胎兒宮內窘迫及子宮破裂，繼而降低產鉗使用率，間接減少了軟產道損傷的發生；此外，強有力的宮縮是分娩后止血的必要保障，宮縮乏力會導致血肌束間血管壓迫不足，子宮壁上血竇無法受壓關閉，子宮壁血流速度依然較快，不能產生凝血效應并止血，增加產后大出血的發生風險，而硬膜外規律間斷給藥能夠減少產婦宮縮乏力的情況，進而減少產后大出血的發生。

綜上所述，與硬膜外持續給藥相比，予以足月自然分娩初產婦硬膜外規律間斷給藥，可減輕分娩疼痛感，縮短產程，降低不良妊娠結局發生率。